Autorización previa para tratamiento

¿Qué servicios de atención médica están cubiertos por Blue Shield of California Promise Health Plan?

Para recibir cualquier servicio de atención médica a través de Blue Shield Promise Medi-Cal, el servicio debe ser:

• Ser un beneficio cubierto en Medi-Cal, y
• Ser médicamente necesario
  

Un "beneficio cubierto" significa que puede obtener este servicio a través de Medi-Cal y Blue Shield of California Promise Health Plan. "Médicamente necesario" significa que necesita el servicio para recuperarse o mantenerse saludable. Todos los servicios de atención médica se revisan, modifican, aprueban o deniegan según la necesidad médica.

Si desea una copia de las políticas y los procedimientos que utiliza Blue Shield of California Promise Health Plan para decidir si un servicio es médicamente necesario, llame a Blue Shield of California Promise Health Plan. Ningún proveedor tiene que brindarle servicios que no considere que usted necesita. Los servicios están sujetos a todos los términos, condiciones, límites y exclusiones. Puede obtener más información en la sección "Servicios no cubiertos: lo que no cubre Medi-Cal” de su Guía para los Miembros. 
 

¿Qué es una autorización previa?

Todos los servicios requieren autorización previa a menos que el beneficio estipule que no se necesita autorización previa.

"Autorización previa" significa que su proveedor de atención primaria (PCP) y Blue Shield of California Promise Health Plan están de acuerdo con que los servicios y la atención son necesarios. Debe tener una autorización previa antes de recibir la mayoría de los servicios o atención. Por ejemplo, necesita aprobación para ver a un especialista.

Consulte la lista de servicios que requieren autorización previa.
 

Servicios de atención médica que no requieren una referencia o autorización previa  (no es una lista completa):

• Consultas al PCP
• Visitas de obstetricia y ginecología a enfermeras parteras certificadas dentro de la red
• Visitas de atención médica de urgencia o de emergencia
• Planificación familiar
• Atención prenatal básica de un proveedor que trabaja con Blue Shield Promise Medi-Cal
• Pruebas y asesoría sobre el VIH (personas de 12 años o más)
• Tratamiento para infecciones de transmisión sexual (personas mayores de 12 años)
  

Los menores tampoco necesitan una referencia para:

• Atención de la salud mental para pacientes ambulatorios
  • Abuso sexual o físico
  • Riesgo de lastimarse a sí mismo o de lastimar a otros
• Cuidado del embarazo
• Atención por agresión sexual
• Tratamiento para abuso de alcohol y drogas 

Consulte la sección "Beneficios cubiertos" de suGuía para los Miembros (Evidencia de cobertura) para obtener una lista completa o llame al Servicio al Cliente de Blue Shield Promise Medi-Cal al:

 Teléfono: Los Ángeles: (800) 605-2556 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8:00 a.m a 6:00 p.m. (hora del Pacífico).

 Teléfono: San Diego: (855) 699-5557 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. (hora del Pacífico).

Para emergencias, puede llamar a los números anteriores las 24 horas del día, los 7 días de la semana.