Preguntas frecuentes sobre el formulario de medicamentos

Un formulario es una lista de medicamentos genéricos y de marca preferidos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que están cubiertos por su beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios de Blue Shield. Puede consultar su Evidencia de Cobertura (EOC) o Certificado de Seguro (COI), o llamar al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de identificación del miembro de Blue Shield para determinar si el formulario se aplica a su plan. El hecho de que un medicamento figure en el formulario no garantiza que su médico se lo vaya a recetar.

Para  minimizar sus gastos de bolsillo, les recomendamos a usted y a su médico que consulten el formulario de medicamentos de su plan de Blue Shield antes de extender o surtir recetas. Puede ser útil llevar su formulario de medicamentos de Blue Shield con usted cuando visita a su médico, para que juntos puedan tomar decisiones sobre medicamentos alternativos, si es necesario. Pídale a su médico que le recete un medicamento genérico cuando necesite tratamiento con un medicamento. Si no hay un medicamento genérico disponible, o si su médico le receta un medicamento de marca que no figura en el formulario, considere preguntarle si un medicamento de marca del formulario puede ser igual de eficaz y adecuado para usted.

Consulte la página de formularios de medicamentos para obtener la información más actualizada sobre qué medicamentos figuran en su formulario.

Puede ver los formularios de medicamentos más actualizados en línea. Consulte la página de formularios de medicamentos para obtener la información más actualizada sobre qué medicamentos figuran en el formulario de su plan. También puede solicitar una copia impresa llamando a Servicio al Cliente. El número figura en su tarjeta de identificación de Blue Shield.

También puede solicitar una copia impresa por teléfono, al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de identificación de Blue Shield.

Sí, su médico puede obtener información sobre su beneficio de medicamentos recetados, incluidos los copagos, cubierto en su formulario de medicamentos, y qué otros medicamentos recetados ha surtido en una farmacia de la red de Blue Shield. Al usar la tecnología de receta electrónica, su médico puede ver información sobre posibles interacciones con otros medicamentos y efectos secundarios antes de recetarle nuevos medicamentos en el momento de su visita. Su médico también puede elegir medicamentos que están cubiertos por su beneficio de medicamentos recetados y ver cuáles están disponibles como genérico de bajo costo, antes de que usted vaya a la farmacia.

Cuando su médico utiliza la tecnología de receta electrónica, una vez que una receta vence, la farmacia puede notificarle automáticamente a su médico para que la renueve de manera electrónica, lo que les ahorra tiempo y les facilita las cosas a usted y a su médico.

Pídale a su médico que envíe sus recetas electrónicamente a la farmacia en su próxima visita para disfrutar las ventajas de la receta electrónica.

La autorización previa para medicamentos es un proceso para obtener la aprobación anterior a la cobertura de un medicamento recetado. Esto es para garantizar que reciba medicamentos que son seguros y eficaces para su condición. Su médico puede llamar o enviar por fax un formulario con la información para una revisión de autorización previa a los Servicios de Farmacia de Blue Shield. Se notificará a su médico si se aprueba o no la cobertura de su receta.

El Comité de P&T de Blue Shield determina los requisitos de cobertura con autorización previa  para garantizar que los medicamentos se receten por razones médicamente necesarias, se usen de manera segura según lo recomendado por la FDA y estudios médicos, y se usen cuando se hayan considerado primero las alternativas del formulario. Los medicamentos requieren autorización previa cuando:

• Se recomiendan otros medicamentos como primera opción de tratamiento, según las pautas clínicas reconocidas a nivel nacional, la FDA o la literatura médica.
• No hay una ventaja clínica significativa en comparación con otros medicamentos del formulario para tratar la misma condición, según los resultados de estudios clínicos.
• El medicamento debe reservarse para condiciones raras o poco frecuentes.
• El medicamento tiene un alto potencial de toxicidad, abuso o uso indebido.
• La dosis, la cantidad recetada o la duración del tratamiento excede lo recomendado por la FDA.

Por último, la autorización previa ayuda a mantener los costos de las recetas accesibles al sugerir primero el uso de medicamentos del formulario.

Un medicamento genérico tiene el mismo principio activo y la misma forma de dosificación (por ejemplo, una pastilla o cápsula) y actúa exactamente de la misma manera que su contraparte de marca. Cuando la patente de un medicamento de marca caduca, otros fabricantes de medicamentos pueden solicitar a la FDA que apruebe una versión genérica de ese medicamento. La FDA aprueba los medicamentos genéricos cuando los fabricantes han demostrado que la versión genérica es tan segura y eficaz como la contraparte de marca.

Los medicamentos genéricos suelen costar menos que el equivalente de marca. Por lo tanto, usar medicamentos genéricos en lugar de medicamentos de marca es una de las formas más fáciles de reducir sus costos de medicamentos recetados. La mayoría de los planes de salud de Blue Shield ofrecen un copago más bajo para los medicamentos genéricos, en comparación con los medicamentos de marca. 

La terapia de pasos es la práctica de comenzar la terapia para una condición médica con medicamentos considerados de primera línea por su seguridad y la eficacia en función del costo, para luego avanzar a otros medicamentos que pueden tener más efectos secundarios o riesgos, o que son más costosos si los primeros no funcionan. El Comité de P&T puede determinar que la cobertura de ciertos medicamentos requiere terapia de pasos con medicamentos de primera línea antes de cubrir el medicamento recetado. Los requisitos de la terapia de pasos se basan en cómo la FDA recomienda que se use un medicamento, en las pautas de tratamiento reconocidas a nivel nacional, en resultados de estudios médicos, información del fabricante del medicamento, y el costo relativo del tratamiento para una condición. Otros términos comunes utilizados para la terapia de pasos son “terapia de requisitos previos”, “terapia previa” o “protocolo de terapia escalonada”.

Si no se cumplen los requisitos de cobertura del tratamiento escalonado para una receta, y su médico considera que el medicamento es médicamente necesario para usted, el profesional puede solicitar una excepción a los requisitos de cobertura solicitando una revisión de autorización previa.

Nuestro Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) está conformado por médicos y farmacéuticos comunitarios independientes que no son empleados de Blue Shield of California. El Comité de P&T revisa y actualiza la lista del formulario cada trimestre para que incluya medicamentos seguros y eficaces aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). El Comité revisa y actualiza los criterios de cobertura de medicamentos para reflejar las normas de práctica actuales. También revisa y aprueba programas de control de calidad para mejorar la calidad de la atención de Blue Shield. 

El Comité de P&T se reúne trimestralmente para revisar los nuevos medicamentos que han recibido aprobación reciente de la FDA, así como los medicamentos que han sido aprobados por la FDA para otras condiciones médicas.

Nuestro objetivo es ofrecer un formulario que brinde a los miembros acceso a medicamentos eficaces y económicos. Los medicamentos de marca aprobados por la FDA en nuestro formulario se seleccionan con base en su seguridad, eficacia y valor general. Los medicamentos de marca se añaden al formulario si suponen una ventaja terapéutica importante. No se añaden si los medicamentos actuales del formulario son igualmente seguros y más económicos.