Una póliza de seguro médico determina los tipos de servicios o beneficios médicos para los que tiene cobertura, a qué médicos puede consultar y qué hospitales puede visitar. Su plan también determina lo que paga por la atención y los servicios.

Después de comprar un plan de salud, puede visitar a un médico u hospital de la red de Blue Shield of California. Una red es un grupo de médicos, hospitales y proveedores de atención médica que trabajan con un plan de salud como Blue Shield. Eso significa que solo tendrá que pagar una cierta cantidad por los servicios de atención médica en lugar del costo total. Al usar médicos y hospitales dentro de la red, puede mantener sus costos más bajos.

El seguro médico es para atención preventiva y por acontecimientos, lo que significa que no tiene que esperar hasta enfermarse para consultar a un médico. Los servicios preventivos, como exámenes anuales y vacunas contra la gripe, están a su disposición sin costo adicional.

Los planes de cobertura médica individuales y familiares son planes de atención médica que cubren a personas y familias en lugar de grupos u organizaciones patrocinados por un empleador. Estos planes médicos pueden ser HMO o PPO. Los planes dentales también pueden ser PPO o HMO, pero los planes de la vista no.

Cobertura médica individual

• El plan cubre a una persona. La persona es responsable de alcanzar su deducible antes de que entre en vigencia su coseguro y el plan comience a pagar una parte de sus costos de atención médica.

Cobertura médica familiar

• Cubre a dos o más personas, como un cónyuge o hijos menores de 26 años. La cobertura familiar tiene un deducible individual dentro del deducible familiar. Blue Shield paga los beneficios de un miembro particular del plan familiar una vez que el miembro alcanza su monto del deducible individual. Blue Shield paga los beneficios de todos los miembros de la familia cubiertos una vez que se alcanza el deducible familiar. El deducible familiar se puede alcanzar cuando dos miembros de la familia alcanzan sus deducibles individuales, o cuando los aportes combinados al deducible de tres o más miembros alcanzan el límite del deducible familiar.

Al elegir entre un plan HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud) y un plan PPO (Organización de Proveedores Preferidos), considere factores como el costo, la flexibilidad y el tamaño de la red.

• Los planes HMO suelen ser más accesibles que los PPO, con primas mensuales y costos de bolsillo más bajos. Un plan HMO tiene costos más bajos porque usted acepta usar una red particular de proveedores.
• Los planes PPO generalmente tienen primas mensuales más altas y costos de bolsillo más altos, pero le brindan acceso a una red más grande de médicos. Los planes PPO incluso cubren parte del costo de la mayoría de los servicios cubiertos recibidos de proveedores fuera de la red.

Puede inscribirse en un plan individual o familiar durante el período anual de inscripción abierta de Covered California, desde el 1 de noviembre de 2024 hasta el 31 de enero de 2025. Puede solicitar un plan fuera del período de inscripción abierta si hubo un acontecimiento en su vida que lo hace elegible, como perder la cobertura a través de su empleador.