Blue Shield Silver 70 Trio HMO
| Resumen de costos del plan | |
|---|---|
| Prima mensual estimada | |
| Deducible por año calendario | $5,400 por persona/ $10,800 por familia |
| Deducible de farmacia por año calendario | $50 por persona/ $100 por familia |
| Máximo de gastos de bolsillo por año calendario | $8,700 por persona/ $17,400 por familia |
| Atención preventiva sin costo | |
|---|---|
| Atención preventiva | $0 |
| Controles pediátricos (bebé) | $0 |
| Consultas prenatales | $0 |
| Beneficios dentales pediátricos: preventivos | $0 |
| Beneficios de la vista pediátrica: exámenes | $0 |
| Extras sin costo | |
|---|---|
| Línea directa de enfermería las 24 horas, los 7 días de la semana | Sin costo adicional |
| Shield Concierge | Sin costo adicional |
| Descuentos en salud y bienestar (gimnasio, programas para bajar de peso y más) | Sin costo adicional |
| Medicamentos recetados | |
|---|---|
| Medicamentos recetados, en farmacia minorista | Nivel 1: $18 |
| Antes del deducible: Niveles 2 a 4: costo total |
|
| Después del deducible: Nivel 2: $60 Nivel 3: $90 Nivel 4: 20%, hasta $250 por receta |
|
| Médico y servicios médicos | |
|---|---|
| Visita al consultorio: atención primaria (medicina interna, medicina familiar, obstetricia y ginecología, pediatría) | $50 |
| Visita al consultorio: médico especialista | $90 |
| Teladoc | $0 |
| Clínicas en tiendas minoristas | El costo depende del servicio prestado. El costo es el mismo que si el servicio se prestara en otro lugar. |
| Acupuntura (por parte de un acupunturista de la red de American Specialty Health Plans) | $50 |
| Quiropráctica (de un quiropráctico de la red de American Specialty Health Plans) |
No cubierto |
| Diagnóstico de laboratorio y radiografías | |
|---|---|
| Exámenes de laboratorio | $50 |
| Radiografías | $95 |
| Diagnóstico por imágenes (TC/PET, resonancia magnética) en un centro de radiología ambulatorio | $325 |
| Urgencias y emergencias | |
|---|---|
| Atención médica de urgencia | $50 |
| Servicios de la sala de emergencias | $400 |
| Ambulancia | $250 |
| Atención médica de maternidad | |
|---|---|
| Maternidad: consultas prenatales | $0 |
| Maternidad: otros servicios profesionales | 30% |
| Maternidad: estadía en el hospital | Antes del deducible: costo total |
| Después del deducible: 30% | |
| Servicios hospitalarios y ambulatorios | |
|---|---|
| Servicios de cirugía ambulatoria | 30% |
| Hospitalizaciones | Antes del deducible: costo total |
| Después del deducible: 30% | |
| Odontología y oftalmología | |
|---|---|
| Beneficios dentales pediátricos: preventivos | $0 |
| Beneficios dentales pediátricos: procedimientos de restauración | 20% |
| Beneficios dentales pediátricos: ortodoncia médicamente necesaria | 50% |
| Beneficios de la vista pediátrica: exámenes | $0 |
| Beneficios de la vista pediátrica: anteojos | 1 par por año |
