Medicare常見問題

新增Medicare D部份以幫助民眾支付處方藥費用。註冊參保Medicare D部份與否純屬自願，但如果您在首次符合條件時未註冊，並且您沒有等同於或優於Medicare所提供的承保範圍的其他藥物保險，則可能要繳交罰款。（這稱為可抵免承保。）

誰符合條件？

如要加入Medicare處方藥計劃，您必須擁有Medicare A部份及/或B部份。如要通過Medicare Advantage Plan獲得處方藥承保，您必須同時擁有Medicare A部份和B部份才能參保。您必須繼續繳納Medicare B部份保費。

雙重特殊需求計劃(D-SNP)是為同時擁有Medicare和Medi-Cal的人提供的。D-SNP可降低費用、提供更多福利，並幫助您的Medicare和Medi-Cal承保共同運作。

要瞭解更多有關D-SNP的資訊或致電(833) 351-1796。^†

在2024年，承保缺口在您和您的計劃已對承保藥物支付特定金額（這稱為「初始承保限額」）後開始，您在承保缺口期間對藥物支付不同的分攤費用。2025年，Medicare承保缺口（稱為「甜甜圈洞」）將消失。

重大傷病承保是針對藥物費用極高的人的特殊保險。一旦您或代表您的其他合資格方在2025年為您的承保藥物支付了超過$2000，您在該年剩餘時間內無需支付任何費用。

Blue Shield的所有Medicare Advantage處方藥和Medicare處方藥計劃均包含經Medicare及Medicaid 服務中心核准的保險內處方集（承保藥物清單）。請查看適當的計劃保險內處方集，以在選擇計劃之前確保其中包含您需要的處方藥。如果在我們的保險內處方集中找不到您的藥物，請詢問您的醫生或其他處方開立者，瞭解我們的保險內處方集中是否有可以治療您病症的處方藥物。請在Blue Shield of California的D部份保險內處方集中，瞭解有關承保藥物的詳情。

不。Medicare處方藥承保不能直接從Medicare獲得。儘管您可以從社會安全支票中扣除保費，但您必須從保險公司或私人公司（例如Blue Shield of California）購買Medicare處方藥保險，並且該公司必須已獲得Medicare核准提供D部份處方藥承保範圍。

Medicare受益人的下一次參保機會是10月15日至12月7日的公開參保期間。該機會每年都會在同一時間開放。在某些情況下，Medicare受益人可以在特殊選擇期參保。請致電(855) 203-3874（聽障和語障專線(TTY)：711）瞭解有關特殊選擇期的詳情。

如果您在首次符合條件時沒有參保，並且沒有其他可抵免承保，您可能需要支付延遲參保罰款，該罰款將根據國家基本受益人保費的至少1%來逐月（您沒有參保的期間）計算/收取。如果您較晚參保該計劃，於您留在Medicare D部份處方藥計劃的期間，您就可能需要逐月支付該筆罰款。

如需瞭解如何確定延遲參保的罰款金額，請致電1-800-MEDICARE (1-800-633-4227）[聽障和語障專線(TTY)：(877) 486-2048]，服務時間為每週七天，每天24小時。

請於「聯絡我們」頁面查找您特定計劃的電話號碼清單。

如果某種藥物可根據Medicare A或B部份付款，則該藥物不在Medicare Advantage處方藥計劃或Medicare處方藥計劃承保範圍內。例如，如果某種藥物是在醫院或醫師診所使用的，則該藥物不能承保。

Medicare還將以下類別的藥物排除在外：

• 未經美國食品與藥物管理局核准的藥物
• 非處方藥（也稱為臨櫃藥物）
• 用於促進生育的藥物
• 用於舒緩咳嗽或感冒症狀的藥物
• 用於美容或增進毛髮生長的藥物
• 處方維他命和礦物質產品，但產前維他命和氟化物製劑例外
• 用途是治療性功能障礙或勃起障礙的藥物，例如Viagra、Cialis、Levitra和Caverject
• 用於治療厭食症、體重減輕或體重增加的藥物
• 門診病人藥物（作為銷售條件，製造商要求必須只向製造商購買相關測試或監測服務）

附註：與這些藥物相關的費用不適用於您的真實自付費用(TrOOP)。如需更多資訊，請參閱Medicare和Medicaid中心文件《瞭解真實自付費用(TrOOP)》。

本資訊並非福利的完整說明。請撥打您識別卡上的客戶服務部電話號碼。

作為符合資格的Medicare D部份會員，每當您自費購買藥房福利計劃承保的處方藥時，您都可以提交補償請求。

補償表格必須在您支付服務費用之日起三年內收到。此補償流程稱為會員直接補償或DMR。

提交表格並不保證會獲得付款。如果沒有處方收據，將不會處理補償請求。

如果您在填寫DMR表格方面需要幫助，請聯絡您的藥劑師或撥打Blue Shield識別卡上的電話號碼聯絡客戶服務部。

Medicare會員DMR表格，英文(PDF, 233 KB)

Medicare會員DMR表格，西班牙文(PDF, 144 KB)

將填妥的DMR表格郵寄至：

Blue Shield of California
P.O. Box 52066
Phoenix, AZ 85072-2066

每個Medicare Advantage處方藥計劃和Medicare處方藥計劃均包含其承保的藥物清單。該清單稱為保險內處方集。在Blue Shield of California，保險內處方集由藥房和治療(P&T)委員會開發及維護，其中包含經過美國食品與藥物管理局(FDA)審查並核准的藥物。Blue Shield of California製藥和治療委員會包括執業醫師和臨床藥劑師。該委員會至少每季度審查和更新保險內處方集一次，以協助醫師開出醫學上適當且具有成本效益的藥物。

承保決定是指我們針對您的福利和承保範圍或我們將為您支付的藥物金額而做出的決定。例外處理和預先授權是您可以要求的承保決定類型。

Blue Shield of California藥物承保範圍要求由我們的藥房和治療(P&T)委員會根據醫學證據審查、專家諮詢和國家認可的治療指南確定，並根據承保決定的監管要求來制定。

如果您的Medicare D部份保險內處方集表明您的藥物對承保範圍有藥物要求/限制（預先授權或漸進式治療），您可以查看Blue Shield of California會用於做出承保決定的標準。在授權承保範圍之前必須滿足該要求。

承保某些藥物可能需要預先授權（事先核准）。這意味著您、您的醫生、其他處方開立者或指定代表將需要聯絡Blue Shield of California，以就您的處方承保請求預先授權並提供臨床資訊。如果未提交必要的資訊，或者該資訊不符合預先授權標準，則該藥物可能無法承保。

漸進式治療要求您首先嘗試某些藥物來治療您的病症，然後我們才會承保針對該病症的另一種藥物。例如，如果藥物A和藥物B都能治療您的病症，我們可能不會承保藥物B，除非您先嘗試藥物A。如果藥物A不適合您，我們將承保藥物B。當您提交藥物B索賠時，我們的藥物索賠處理系統將自動查找之前的藥物A索賠。

瀏覽保險內處方集頁面。並選擇一個Medicare計劃。這將帶您進入計劃保險內處方集搜尋工具。

有兩種方法可以查看預先授權和漸進式治療要求：

1. 在保險內處方集工具的「藥物名稱搜尋」部份中輸入您要查找的藥物名稱，然後查閱「限制和制約」欄，查看是否出現預先授權(PA)或漸進式治療(ST)符號。
2. 點擊「預先授權標準」或「漸進式治療標準」連結下載PDF。按藥物的通用名稱或品牌名稱搜尋標準，以查看該藥物的藥物承保要求。

成為Blue Shield會員後，如果您得知您選擇的計劃不承保您的藥物，您有兩種選擇：

1. 向客戶服務部索取您所選計劃承保的類似藥物清單。當您收到該清單時，請將其交給您的醫生，並要求他們開出您所選計劃承保的類似藥物。
2. 請求Blue Shield of California例外處理並承保您的藥物。瀏覽承保決定頁面，以瞭解有關您或您的醫師如何提交您的藥物例外處理請求的更多資訊。

如果醫生診所致電Blue Shield of California，並提供您的所有資訊，包括您的姓名、投保人識別號碼、臨床診斷、既往用藥史以及我們藥物預先授權標準中所需的其他臨床資訊，我們可以在通話時審查該請求。如果通過傳真或電子方式提交請求（也稱為ePA），則可能需要長達72小時（加急請求則需要24小時）才能做出承保決定，具體取決於我們在傳真或電子請求中是否有收到完整資訊。

您可以致電您的醫生診所或撥打您識別卡上的客戶服務部電話號碼。

如果參保Medicare Advantage處方藥計劃或Medicare處方藥計劃的人士在其D部份承保的初始參保期結束後，連續63天或以上沒有D部份或其他可抵免處方藥承保，則可能需要繳納延遲參保罰款。

一般來說，只要該人士擁有Medicare處方藥承保，即使更改其Medicare Advantage處方藥計劃或Medicare處方藥計劃，延遲參保罰款也會添加到其每月D部份保費中。延遲參保罰款金額每年都會變化。延遲參保罰款的金額取決於該人士沒有D部份或其他處方藥承保的時間。

• 當您首次符合Medicare資格時，便加入Medicare藥物計劃。即使您以前從未有過處方藥承保，您也無需支付罰款。
• 不要連續63天或以上沒有Medicare藥物計劃或其他可抵免藥物承保。可抵免處方藥承保可能包括由現任或前任僱主或工會、TRICARE、印第安人衛生服務局、退伍軍人事務部提供的藥物承保或醫療保險承保。您的計劃必須就您的藥物承保是否屬於可抵免承保，每年進行通知。他們可能會通過信件向您發送此資訊，或通過時事通訊及其他通訊方式通知您。請保留此資訊，因為您以後如果加入Medicare藥物計劃，就可能需要它。
• 保留記錄，顯示您何時擁有可抵免藥物承保，並告知您的計劃。當您加入Medicare藥物計劃時，計劃將檢查您是否連續63天或以上擁有可抵免藥物承保。如果該計劃認為您沒有，它會向您發送一封帶有表格的信函，詢問您是否擁有任何藥物承保。請填寫表格，並在信函列出的截止日期前將其寄回給您的藥物計劃。如果您沒有告知計劃您的可抵免藥物承保，您可能需要支付罰款。

大多數提供處方藥承保的計劃（例如僱主或工會的計劃）必須向其會員發送通知，說明其處方藥承保與Medicare處方藥承保相比起來有何分別。此通知會告訴您，您透過先前計劃獲得的處方藥承保是否為「可抵免處方藥承保」（符合Medicare的最低標準）。如果您沒有收到單獨的書面通知，您的計劃可能已在其福利手冊中提供了此資訊。如果您不知道您的處方藥承保是否符合此標準，您應該聯絡您之前的計劃。

如果您在首次符合資格時沒有加入Medicare Advantage處方藥計劃或Medicare處方藥計劃，並且您沒有其他可抵免處方藥承保，您可能需要支付延遲參保罰款。在某些情況下，您有權要求Medicare審查您的延遲參保罰款決定。這稱為復議。例如，如果您認為Medicare沒有計算您所有的可抵免承保，或者您沒有收到明確說明您之前的處方藥承保是否可抵免的通知，您可以請求復議。請求復議的其他原因會列於與本通知一起發送的請求表格中。

您或您指定代表您的人（您的代表）可以請求復議。如果有人為您請求復議，他們必須隨請求表格一起發送能代表您的代表權證明。證明可以是授權書表格、法庭判令或代表委任書表格。您也可以撥打Medicare服務熱線：1-800 MEDICARE(1-800-633-4227)[聽障和語障專線(TTY)：(877) 486-2048] 並索取CMS-1696表格（代表委任書表格）。

如果您對此表格中的資訊或延遲參保罰款有疑問（希望通過電話填寫此表格），請撥打您識別卡上的Blue Shield of California客戶服務部電話號碼。

耐用醫療設備(DME)是醫生出於醫療原因訂購的一類醫療設備。耐用醫療設備的例子包括助行器、輪椅和病床。

Blue Shield Medicare Advantage–處方藥計劃承保的設備包括但不限於：

• 輪椅
• 拐杖
• 病床
• 靜脈(IV)輸液幫浦
• 氧氣設備
• 噴霧器
• 助行器

一般來說，Blue Shield of California Medicare計劃承保Original Medicare承保的任何耐用醫療設備，只要設備在我們的品牌和製造商清單上。我們不會承保其他品牌和製造商，除非您的醫生或其他醫療服務提供者告訴我們該品牌適合您的醫療需要。

新Blue Shield of California Medicare Advantage–處方藥計劃會員的資訊

如果您是新加入Blue Shield of California Medicare計劃，並且正在使用的耐用醫療設備(DME)品牌不在我們清單上，我們會繼續為您承保該品牌最多90天。這段期間，您應該與您的醫生討論，決定在這90天期間過後，哪個品牌的耐用醫療設備在醫療上適合您。（如果您不同意您的醫生的意見，請讓他們轉介您去尋求第二專家意見。）

如果您是新加入Blue Shield of California Medicare計劃，並且正在使用的處方藥不屬於我們的保險內處方集（承保藥物清單），我們將在您成為新會員後的前90天內，為您承保30天的臨時供應量（如果您住在長期護理機構中，則為31天的供應量）。在這90天內，您應該諮詢您的醫生以確定另一種藥物是否適合您。如果您不同意，您可以請求承保決定。

計劃承保決定

如果您（或您的醫療服務提供者）不同意Blue Shield of California Medicare Advantage Health Plan的承保決定，您、您的代表或您的醫療服務提供者可提出上訴。如果您不同意您的醫療服務提供者對於哪個產品或品牌適合您的病症而作出的決定，您也可以提出上訴。

若需要獲得更多關於上訴的資訊，請參見承保內容證明的第9章「如果您有問題或想要投訴時該做什麼（承保決定、上訴、投訴）」。

附註：服務的授權規則可能適用。若需要瞭解詳情，請撥打識別卡上的客戶服務部電話號碼。

Blue Shield of California Medicare計劃承保血糖監測儀和試紙。請參閱下面的計劃，瞭解有關首選血糖監測儀和試紙的更多資訊。

這將為您帶來最新技術的優勢，例如：

• 容易使用，不需要編碼
• 使用當今最小滴的血液樣本進行測試，幾乎不會疼痛
• 可測試身體更多部位的血糖，更有彈性
• 24小時血糖機使用訓練和技術支援

Blue Shield of California Medicare計劃承保血糖機和試紙。定價和金額因計劃和首選供應商而異。

針對Blue Shield 65 Plus (HMO)、Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO)、Blue Shield Inspire (HMO)、Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO)、Blue Shield Medicare (PPO)和Blue Shield Select (PPO)等計劃，應參閱以下內容，以瞭解更多資訊：

• 瞭解B部份首選糖尿病試紙
  英文(PDF, 110KB)、西班牙(PDF, 172 KB)

如為Blue Shield Advantage Optimum Plan (HMO)、Blue Shield Advantage Optimum Plan 1 (HMO)、Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)和Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)，應參閱以下內容，以瞭解更多資訊：

• 瞭解B部份首選糖尿病試紙
  英文(PDF, 125KB),西班牙文(PDF, 127 KB)

如果您有任何其他問題，請撥打您識別卡上的Blue Shield Medicare Advantage客戶服務部電話號碼。

Blue Shield of California擁有廣泛的藥房網絡。檢查我們的藥房名錄，以確認您的藥房是我們網絡的一部份。

前往藥房時務必攜帶您的計劃識別卡，以確保您能充分利用藥物承保。即使您的計劃有自付額（您可能需要支付100%藥物費用），您也應該出示該卡。這將使您能夠在藥房收到Blue Shield的合同費率，並確保您的付款將包含在您的年度真實自付費用中。

當您參保Blue Shield of California Medicare計劃時，您的承保提供居家遞送福利，該福利可透過Amazon藥房節省費用並方便地將您的藥物運送至家中或辦公室。

一旦您的計劃年度開始，您將可以享受此福利。如需更多資訊，請瀏覽我們的送貨到府藥房頁面。

計劃承保內容證明中的「終止您的計劃會員資格」一章包括重要主題，例如：

• 您何時可以終止會員資格
• 如何終止您的會員資格
• 為什麼Blue Shield可能需要終止您的計劃會員資格

您可能是基於自願（您自己選擇）或非自願（不是您自己選擇）而終止您在Blue Shield計劃的會員資格：關於退出計劃需要瞭解的一些重要事項：

1.您可能是因為您決定要離開而離開本計劃。

自願終止您會員資格的流程視您選擇的新承保類型而有差異。如果您正在加入另一個包含處方藥承保的計劃，只需加入該其他計劃就會終止您在我們計劃中的會員資格。

然而，對於Medicare Advantage處方藥及/或Medicare處方藥計劃，有一些重要的日期需要瞭解。最常見的是年度參保期為10月15日至12月7日。

在此期間，Medicare Advantage處方藥及/或Medicare處方藥計劃參保者可以加入另一個Medicare Advantage處方藥及/或Medicare處方藥計劃，或者退出其 Medicare Advantage處方藥及/或Medicare處方藥計劃，並返回Original Medicare。個人在年度參保期內只能進行一次選擇。

如果對退出我們的計劃有疑問，請撥打您識別卡上的客戶服務部電話號碼。

2.也有少數情況是您沒有選擇離開，但我們必須依規定終止您的會員資格。

例如，如您搬出我們的服務區域，或您沒有持續參保Medicare A部份和B部份。

如果您要離開本計劃，您必須繼續透過本計劃取得醫療護理及/或處方藥，直到您的會員資格終止為止。

3.我們不能以任何與您健康相關的原因要求您退出我們的計劃，如果我們終止您在我們計劃的會員資格，我們必須以書面告訴您其原因。

我們也必須說明您可以如何對我們終止您會員資格的決定進行投訴。

從我們的資源頁面開始，當中包含指向計劃文件和其他會員資源的有用連結。如果您已經是Blue Shield會員，請登入您的帳戶，以獲取有關您的福利的個人化資訊。

您可以聯絡Medicare及Medicaid服務中心，以獲取有關官方政府服務的資訊。

聯絡Medicare：

瀏覽www.medicare.gov或致電1-800-MEDICARE：(1-800-633-4227)[聽障和語障專線(TTY)：(877) 486-2048]，服務時間為每週七天，每天24小時。

醫療保險諮詢與倡導計劃(HICAP)

該計劃為有Medicare的人提供免費建議。

電話：(800) 434-0222[聽障和語障專線(TTY)：(800) 735-2929]
，服務時間為太平洋時間週一至週五，上午9時至中午12時，以及下午1時至5時。

Blue Shield of California

立即探索Blue Shield of California計劃選項。您可以瞭解您所在地區有哪些計劃以及您可能需要為每個計劃支付多少費用。

您還可以諮詢當地保險經紀人或我們的Blue Shield Medicare顧問。

電話：(800) 963-8008（聽障和語障專線(TTY)：711）^†

服務時間：4月1日至9月30日：工作日服務時間為上午8時至晚上8時，10月1日至3月31日：服務時間為每週七天，上午8時至晚上8時。

附註：要查看此頁面上的PDF文件，您需要Adobe Reader。

Medicare Advantage Plan取代Original Medicare福利（您以薪俸税形式繳納費用）。當您選擇Medicare Advantage Plan時，您會將您的福利轉移給Blue Shield of California等保險公司。因此，我們會得到政府的補償，並使用這筆款項為您提供網絡醫療服務提供者的承保項目。