Programa de cumplimiento y código de conducta
Blue Shield of California Promise Health Plan se compromete a seguir todas las pautas del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS), el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) y otros órganos relacionados. Siempre nos esforzamos por actuar con integridad y honestidad. También cumplimos con la ley, con nuestras políticas y con el Programa de Cumplimiento Corporativo y Ética de Blue Shield. Tanto nosotros, como nuestros socios y proveedores, nos regimos por estos estándares.
- Programa de cumplimiento (PDF, 270 KB)
- Código de Conducta (PDF, 4.6 MB)
Nuestros estándares incluyen la pronta identificación y acción para solucionar incumplimientos. Cuando identificamos un incumplimiento, tomamos medidas.
Medidas correctivas
Fraude, derroche y abuso en la atención médica
Queremos que comprenda qué es el fraude en la atención médica. El fraude en la atención médica cuesta a los Estados Unidos unos $60 mil millones al año. Por eso queremos que sepa qué es el fraude y el abuso. También es importante que sepa cómo denunciar el fraude. Cuando vea algo sospechoso, infórmelo.
¿Qué es el fraude?
El fraude ocurre cuando alguien intenta obtener algún valor mintiendo, falsificando u ocultando algo intencionalmente. Hay muchos tipos de fraude y la gente comete fraude por varias razones. El fraude en el sistema de atención médica no es una excepción.
El fraude en la atención médica puede ser un esfuerzo organizado por un proveedor, miembro u otra persona para engañar al sistema. También puede ser la acción de un único proveedor que manipula las reglas para atender las necesidades percibidas de un paciente. Estos son dos de muchos ejemplos. El fraude en la atención médica es un problema grave y creciente. Explota a los pacientes y los priva de recibir la atención esencial para su bienestar.
Entre los tipos comunes de fraude en la atención médica se encuentran:
- Fraude de proveedores
- Facturación por servicios no prestados o “servicios gratuitos”
- Desglose o codificación ascendente (incorrecta presentación de informes para maximizar los pagos)
- Exención de deducibles y/o copagos
- Falsificación de fechas o descripciones de servicios
- Facturación de servicios sin cobertura como artículos cubiertos
- Fraude de suscriptor/miembro
- Préstamo de una tarjeta de identificación a otra persona
- Cambio de los importes cobrados en los formularios de reclamo o en los recibos de receta
- Presentación de reclamos falsos
- Fraude de no suscriptor o no miembro
- Uso de una tarjeta de identificación robada para recibir servicios médicos
Privacidad
Nuestro compromiso con la protección de la privacidad
En Blue Shield Promise, comprendemos la importancia de mantener su información personal de manera privada. Tomamos muy en serio nuestra obligación de hacerlo.
En el curso normal de nuestras actividades comerciales, creamos registros sobre usted, su tratamiento médico y los servicios que le brindamos. Esos registros son información médica protegida (PHI). La PHI generalmente incluye su nombre, dirección, número de teléfono, número de Seguro Social e información médica protegida. Esto puede incluir diagnósticos de atención médica o información sobre reclamos.
La ley federal y estatal nos exige que le enviemos esta notificación de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad sobre su PHI. Mantendremos la privacidad de su PHI y le informaremos si ha ocurrido alguna violación que involucre su PHI.
Condado de Los Ángeles
Inglés: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 435 KB)
Árabe: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 654 KB)
Armenio: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 618 KB)
Chino (Tradicional): Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 699 KB)
Chino (Simplificado): Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 635 KB)
Camboyano (Jemer): Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 553 KB)
Farsi (Persa): Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 671 KB)
Coreano: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 683 KB)
Ruso: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 726 KB)
Español: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 470 KB)
Tagalo: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 497 KB)
Vietnamita: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 634 KB)
Condado de San Diego
Inglés: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 374 KB)
Árabe: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 633 KB)
Chino (Tradicional): Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 674 KB)
Chino (Simplificado): Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 622 KB)
Farsi (Persa): Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 700 KB)
Ruso: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 717 KB)
Español: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 455 KB)
Tagalo: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 456 KB)
Vietnamita: Notificación de Prácticas de Privacidad (PDF, 599 KB)
Formularios de privacidad
Use este formulario para permitir a Blue Shield Promise divulgar su PHI:
Autorización para el uso o la divulgación de información médica protegida, Inglés (PDF, 296 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información médica protegida, Chino(PDF, 403 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información médica protegida, Hindi (PDF, 450 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información médica protegida, Coreano (PDF, 546 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información médica protegida, Español (PDF, 298 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información médica protegida, Vietnamita (PDF, 498 KB)
Protección de su privacidad
Encuentre recursos de prevención del fraude que le enseñarán cómo detectar el fraude, cómo protegerse y tomar medidas. Obtenga más información sobre el robo de identidad médica:
Información sobre el robo de identidad médica (PDF, 744 KB)
Lista de recursos (PDF, 34 KB)
Supervisión de la delegación
Blue Shield Promise se compromete a hacer lo correcto para nuestros miembros. Nuestro modelo de delegación (PDF, 133 KB) ayuda a garantizar el desempeño adecuado de nuestros delegados. Los datos sobre nuestros delegados se pueden encontrar en nuestro Plan de informes y cumplimiento de la delegación (XLSX, 146 KB).
Notificación de violaciones
Puede informar sobre problemas de cumplimiento y privacidad de varias maneras. Y puede hacerlo de manera anónima. Para presentar un informe:
Cumplimiento y/o fraude
- Informe en línea en Blueshieldcaexternal.ethpoint.com
- Llame al número gratuito (855) 296-9083 en EE. UU. y Canadá
- Correo electrónico: Promisestopfraud@blueshieldca.com
Privacidad
- Informe en línea en bsc.i-sight.com/portal/reportonline
- Llame al (855) 296-9086
- Correo electrónico: privacy@blueshieldca.com
Vea las preguntas que nuestros miembros hacen con más frecuencia sobre Blue Shield Promise Medi-Cal.
Conozca sus derechos y responsabilidades como miembro de Blue Shield Promise Medi-Cal.
Descargue la Guía para los Miembros correspondiente a su área en el idioma de su preferencia.
Blue Shield of California Promise Health Plan cumple con las leyes federales y estatales de derechos civiles y brinda servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés. Nos comunicamos con nuestros miembros en muchos idiomas y dialectos diferentes, incluidos inglés, español, cantonés, mandarín, armenio, ruso, vietnamita, jemer (camboyano), entre otros.