انتصاب نماینده

هر ثبت‌نام شونده در Blue Shield of California Medicare می‌تواند هر فردی (مانند یکی از اقوام، دوستان، وکیل مدافع، یک وکیل یا هر پزشک) را به عنوان نماینده خود منصوب کند تا از طرف او درخواست تجدید نظر کند.

همچنین، دادگاه می‌تواند به یک نماینده اجازه دهد تا طبق قانون ایالتی برای ثبت درخواست تجدیدنظر اقدام کند. نماینده می‌تواند شامل موارد زیر شود، اما محدود به آنها نمی‌شود:

• یک قیم منصوب شده از سوی دادگاه
• فردی که دارای وکالتنامه تام است
• نمایندگی مراقبت‌های سلامت
• شخصی که بر اساس قانون رضایت مراقبت‌های سلامت تعیین شده است
• مجری میراث.

برای انجام این انتصاب، هر دوی ثبت‌نام شونده و نماینده‌ای که انتصاب را می‌پذیرد باید فرم نمایندگی امضا، تاریخ، و تکمیل کند.

در صورت از کار افتادگی یا عدم صلاحیت حقوقی ثبت‌نام شونده، نیاز نیست نماینده فرم نمایندگی را تهیه کنید. در عوض، آنها باید مدارک قانونی مناسب دیگری را تهیه کنند که از وضعیت او به عنوان نماینده مجاز ثبت‌نام‌شونده حمایت کند.

فرم انتصاب نماینده امضا شده یا اخطار کتبی معادل آن، باید شامل موارد زیر باشد:

• نام عضو یا ثبت‌نام شونده برنامه Medicare
• آدرس عضو یا ثبت‌نام شونده برنامه Medicare
• شماره تلفن عضو یا ثبت‌نام شونده برنامه Medicare
• شماره مطالبه بیمه سلامت (HICN) عضو یا ثبت‌نام شونده برنامه Medicare
• شماره شناسایی (ID) Medicare یا شماره شناسایی برنامه درمانی عضو یا ثبت‌نام شونده Medicare
• نام نماینده
• آدرس نماینده
• شماره تلفن نماینده
• وضعیت شغلی نماینده یا نسبت با عضو

این فرم همچنین باید حاوی بیانیه‌ای باشد مبنی بر اینکه ثبت‌نام شونده به نماینده اجازه می‌دهد از طرف او برای مطالبه‌های مورد بحث اقدام کند. آن همچنین باید شامل یک بیانیه باشد که اجازه افشای اطلاعات شناسایی فردی را به نماینده می‌دهد. اعلامیه باید هم توسط ثبت‌نام شونده که قصد انتصاب فردی را دارد و هم شخص منصوب به عنوان نماینده امضا شده و تاریخ داشته باشد. لطفا یک بیانیه در تایید پذیرش انتصاب توسط نماینده بگذارید. وضعیت نماینده مجاز پشتیبان، باید در هر درخواست تجدیدنظر گنجانده شود.

انتصاب نماینده، به مدت یک سال از تاریخ امضای انتصاب توسط هر دو، عضو و نماینده، معتبر است، مگر آنکه لغو شود. همچنین، وکالت در طول مدت تجدیدنظر اعتبار دارد.

یک فتوکپی از فرم نمایندگی امضا شده باید همراه با درخواست تجدیدنظر بعدی، از طرف ثبت‌نام شونده به منظور ادامه نمایندگی ارسال شود. فرم کپی شده فقط برای یک سال پس از تاریخ امضای ثبت‌نام شونده مناسب است.

درخواست‌های تجدیدنظر دریافتی به همراه کپی فرم نمایندگی که بیش از یک سال از آن گذشته باشد، بی‌اعتبار هستند. ثبت‌نام شونده باید فرم جدیدی تهیه کنید.  

فرم انتصاب نماینده

یک فرم را به زبان دلخواه خود بارگیری و چاپ کنید:

• انگلیسی(PDF, 1 MB)
• اسپانیولی (PDF, 106 KB)
• عربی(PDF, 165 KB)
• ارمنی(PDF, 206 KB)
• کامبوجی(PDF, 237 KB)
• چینی (ساده) (PDF, 240 KB)
• چینی (سنتی)(PDF, 298 KB)
• فارسی(PDF, 222 KB)
• کره ای (PDF, 321 KB)
• روسی(PDF, 149 KB)
• تاگالوگ(PDF, 195 KB)
• ویتنامی (PDF, 296 KB)

همچنین می‌توانید یک کپی از فرم انتصاب نماینده مرکز خدمات Medicare و Medicaid و سایر فرم‌های مرتبط را از وب‌سایتMedicare.gov website دریافت کنید.
 

مجوز انتشار فرم اطلاعات درمانی

Blue Shield همچنین گزینه‌ی استفاده از فرم مجوز خود برای اجازه دسترسی شخص ثالث به اطلاعات سلامت محافظت شده شما (PHI) را فراهم می‌کند. این فرم را می‌توانید به زبان‌های دیگر نیز بیابید. 

• انگلیسی (PDF, 86 KB)
• اسپانیولی (PDF, 106 KB)
• عربی(PDF, 185 KB)
• ارمنی(PDF, 129 KB)
• کامبوجی(PDF, 117 KB)
• چینی (ساده) (PDF, 247 KB)
• چینی (سنتی) (PDF, 405 KB)
• فارسی(PDF, 144 KB)
• کره ای (PDF, 196 KB)
• روسی(PDF, 172 KB)
• تاگالوگ(PDF, 94 MB)
• ویتنامی (PDF, 182 KB)