Blue Shield ارایه می‌کند
اسناد برنامه سال 2025 Medicare Advantage Prescription Drug Plan
تمام اسناد برنامه Blue Shield of California Medicare Advantage، از جمله فرم ثبت نام، چک لیست ثبت نام، اطلاعیه چند زبانه، و رتبه بندی ستاره Medicare در این صفحه فهرست شده است.
شما می‌توانید از اسناد برنامه برای کمک به فهم برنامه‌ی خود استفاده کنید.
- مدرک بیمه (EOC) مزایای مراقبت‌های بهداشتی تحت پوشش برنامه شما را به تفصیل شرح می‌دهد.
- خلاصه مزایا (SOB) یک سند ساده است که مزایای سلامتی و پوشش شما را معرفی می‌کند.
- اعلامیه تغییرات سالانه (ANOC) خلاصه‌ای از هرگونه تغییر در هزینه‌ها و پوشش برنامه شما است که از اول ژانویه هر سال اجرا می‌شود.
برای کسب اطلاعات در مورد اعضا و حقوق و مسئولیت‌های Blue Shield of California پس از لغو ثبت نام، لطفاً به فصل 10 در EOC خود در لینک زیر مراجعه کنید.
Blue Shield 65 Plus (HMO)
Blue Shield 65 Plus (HMO) –کانتی‌های Los Angeles و Orange counties
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.5 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.7 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 441 KB)/ اسپانیایی (PDF, 699 KB)
اطلاعیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 344 KB) / اسپانیایی (PDF, 417 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 324 KB) / اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – کانتی Kern
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.4 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.6 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 533 KB)/ اسپانیایی (PDF, 758 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 289 KB) / اسپانیا (PDF, 650 KB)
فرم ثبت نام: انگلیسی (PDF, 324 KB) / اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) - کانتی Riverside
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.4 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.6 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 363 KB) / اسپانیایی (PDF, 595 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 322 KB)/ اسپانیایی (PDF, 621 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 324 KB)/ اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – کانتی San Bernardino
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.5 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.7 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 561 KB) / اسپانیایی (PDF, 790 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 291 KB) / اسپانیا (PDF, 365 KB)
فرم ثبت نام: انگلیسی (PDF, 324 KB) / اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) - کانتی San Diego
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.5 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.7 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 706 KB) / اسپانیایی (PDF, 686 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 250 KB)/ اسپانیایی (PDF, 348 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 324 KB)/ اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – کانتی‌های Santa Barbara و San Luis Obispo
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.5 MB) / اسپانیایی (PDF,
1.6 MB) خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 122 KB) / اسپانیایی (PDF, 171 KB)
اطلاعیه سالانه تغییرات: انگلیسی (PDF, 288 KB) / اسپانیایی (PDF, 329 KB)
فرم ثبت نام: انگلیسی (PDF, 324 KB) / اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF، 160 KB) / اسپانیایی (PDF، 71 KB)
Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) – کانتی‌های San Bernardino و Riverside
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.6 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.8 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 138 KB)/ اسپانیایی (PDF, 663 KB)
اطلاعیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 343 KB) / اسپانیایی (PDF, 622 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 324 KB) / اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO) –کانتی‌های LosAngeles و Orange
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.5 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.7 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 736 KB) / اسپانیایی (PDF, 660 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 336 KB)/ اسپانیایی (PDF, 573 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 324 KB)/ اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield Inspire (HMO) و Blue Shield Select (PPO)
Blue Shield Inspire (HMO) - کانتی‌های Alameda و San Mateo
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 12.5 MB) / اسپانیایی (PDF, 13.5 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 830 KB)/ اسپانیایی (PDF, 912 KB)
اطلاعیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 294 KB) / اسپانیایی (PDF, 391 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 324 KB) / اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield Inspire (HMO) –کانتی‌های San Joaquin, Stanislaus, Merced و Santa Clara
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 4.2 MB) / اسپانیایی (PDF, 4.5 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 616 KB)/ اسپانیایی (PDF, 846 KB)
اطلاعیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 241 KB) / اسپانیایی (PDF, 618 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 324 KB) / اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield Inspire (HMO) –کانتی‌های Los Angeles و Orange
مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.6 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.7 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 765 KB) /0اسپانیایی1(PDF, 698 KB)2 اعلامیه تغییرات سالیانه:3انگلیسی4(PDF, 241 KB) /5اسپانیایی6(PDF, 323 KB)7 اعلامیه تغییرات سالیانه (برای اعضایی که به طور رسمی در برنامه Blue Shield Enhanced (HMO) بودند: انگلیسی (PDF, x MB) / اسپانیایی (PDF, x MB)
فرم ثبت نام: انگلیسی (PDF, 324 KB) / اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) /
0اسپانیایی
1(PDF, 71 KB)
2
Blue Shield Select (PPO) - کانتی Alameda
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 11.2 MB) / اسپانیایی (PDF, 11.7 MB) / چینی (سنتی) (PDF, 11.1 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF , 889 KB) / اسپانیایی (PDF, 1.1 MB) / چینی (سنتی) (PDF, 887 MB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 251 KB) / اسپانیایی (PDF, 328 KB) / چینی ( سنتی) (PDF, 948 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 298 KB) / اسپانیایی (PDF, 317 KB) / چینی (سنتی) (PDF, 492 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB) / چینی (سنتی) (PDF, 220 KB) فرم گواهی AAA:انگلیسی(PDF, 77 KB) /اسپانیایی(PDF , 78 KB) / چینی (سنتی) (PDF 220 KB)
Blue Shield Select (PPO) –کانتی‌های Orange و San Diego
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.5 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.6 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 165 KB)/ اسپانیایی (PDF, 1.1 KB)
اطلاعیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 313 KB) / اسپانیایی (PDF, 263 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 298 KB) / اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO) –کانتی‌هایLos Angeles و Orange
مدارک بيمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.3 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.5 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 119 KB)/ اسپانیایی (PDF, 507 KB)
اطلاعیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 498 KB) / اسپانیایی (PDF, 429 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 324 KB) / اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1 (HMO) –کانتی San Diego
مدرک بیمه (EOC): انگلیسی (PDF, 1.4 MB) / اسپانیایی (PDF, 1.5 MB)
خلاصه مزایا (SOB): انگلیسی (PDF, 592 KB) / اسپانیایی (PDF, 699 KB)
اعلامیه تغییرات سالیانه: انگلیسی (PDF, 453 KB) / اسپانیایی (PDF, 708 KB)
فرم ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 324 KB)/ اسپانیایی (PDF, 317 KB)
چک لیست پیش ثبت‌نام: انگلیسی (PDF, 160 KB) / اسپانیایی (PDF, 71 KB)
اعلامیه خدمات مترجم شفاهی چند زبانه، اعلامیه های عدم تبعیض و رتبه بندی بر حسب ستاره Blue Shield MA-PD
اعلامیه خدمات مترجم شفاهی به چند زبان و اعلامیه های عدم تبعیض
رتبه‌بندی ستاره Blue Shield MA-PD
Blue Shield 65 Plus (HMO)، Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO)، Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO)، Blue Shield Inspire (HMO)، و Blue Shield Medicare Star Ratings*
انگلیسی (PDF، 112 KB)
اسپانیایی (PDF، 152 KB)
رتبه‌بندی‌های ستاره* Blue Shield AdvantageOptiumum Plan (HMO) و AdvantageOptiumum Plan 1 (HMO) Medicare
انگلیسی (PDF, 163 KB)/اسپانیایی (PDF, 135 KB)
رتبه‌بندی‌های ستاره*Blue Shield PPO Medicare
انگلیسی (PDF, 163 KB) /
اسپانیایی (PDF, 135 KB)
چینی (PDF, 132 KB)
*هر سال، Medicare برنامه‌ها را بر اساس یک سیستم رتبه‌بندی 5 ستاره ارزیابی می‌کند.
لطفاً هنگام دانلود یا مشاهده اسناد PDF، به لیست مرورگرهای سازگار مراجعه کنید.
همچنین می‌توانید وارد حساب آنلاین خود شوید و به بخش مزایا در داشبورد عضو خود بروید.
اگر برای فهم مدارک خود کمک می‌خواهید، لطفاً تماس بگیرید:
- خدمات مشتری برنامه‌هایBlue Shield of California Medicare Advantage Prescription Drug Plan با شماره 4466-776(800) (TTY: 711)، از ساعت 8 a.m. تا 8 p.m.، هفت روز هفته تماس بگیرید.
- برای دریافت کمک به زبان خود، لطفاً اعلامیه خدمات مترجم شفاهی چند زبانه و اعلامیه عدم تبعیض را که در این صفحه قرار دارد بررسی کنید.
Y0118_24_426A_M Accepted 09172024
H2819_24_426A_M Accepted 09172024
آخرین به روزرسانی صفحه: 10/1/2024
