Blue Shield ofrece
Documentos del Plan de Medicamentos Recetados de Medicare Advantage 2025
En esta página se enumeran todos los documentos de su plan Medicare Advantage de Blue Shield of California, incluido el formulario de inscripción, la lista de verificación para la inscripción, el folleto multilingüe/el aviso de servicios de intérprete en varios idiomas y las calificaciones de estrellas de Medicare.
Puede usar los documentos del plan como ayuda para comprender su plan.
- La Evidencia de Cobertura (EOC) describe en detalle los beneficios de atención médica cubiertos por su plan.
- El Resumen de Beneficios (SOB) es un documento simplificado que describe sus beneficios y cobertura de salud.
- El Aviso Anual de Cambios (ANOC) es un resumen de todos los cambios en los costos y la cobertura de su plan que entran en vigencia cada 1 de enero.
Para obtener información sobre los derechos y responsabilidades de los miembros y de Blue Shield of California al momento de la cancelación de su membresía, consulte el Capítulo 10 de su EOC (enlace a continuación).
Blue Shield 65 Plus (HMO)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – Condados de Los Ángeles y Orange
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.5 MB) / Español (PDF, 1.7 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 441 KB) / Español (PDF, 699 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 344 KB) / Español (PDF, 417 KB)
Formulario de Inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación de preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) - Condado de Kern
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.4 MB) / Español (PDF, 1.6 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 533 KB) / Español (PDF, 758 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 289 KB) / Español (PDF, 650 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación de preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – Condado de Riverside
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.4 MB) / Español (PDF, 1.6 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 363 KB) / Español (PDF, 595 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 322 KB) / Español (PDF, 621 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación de preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – Condado de San Bernardino
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.5 MB) / Español (PDF, 1.7 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 561 KB) / Español (PDF, 790 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 291 KB) / Español (PDF, 365 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación de preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – Condado de San Diego
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.5 MB) / Español (PDF, 1.7 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 706 KB) / Español (PDF, 686 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 250 KB) / Español (PDF, 348 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación de preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – Condados de Santa Bárbara y San Luis Obispo
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.5 MB) / Español (PDF, 1.6 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 122 KB) / Español (PDF, 171 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 288 KB) / Español (PDF, 329 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) - Condados de San Bernardino y Riverside
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.6 MB) / Español (PDF, 1.8 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 138 KB) / Español (PDF, 663 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 343 KB) / Español (PDF, 622 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación de preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO) – Condados de Los Ángeles y Orange
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.5 MB) / Español (PDF, 1.7 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 736 KB) / Español (PDF, 660 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 336 KB) / Español (PDF, 573 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación de preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield Inspire (HMO) y Blue Shield Select (PPO)
Blue Shield Inspire (HMO) – Condados de Alameda y San Mateo
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 12.5 MB) / Español (PDF, 13.5 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 830 KB) / Español (PDF, 912 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 294 KB) / Español (PDF, 391 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación de preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield Inspire (HMO) – Condados de San Joaquín, Stanislaus, Merced y Santa Clara
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 4.2 MB) / Español (PDF, 4.5 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 616 KB) / Español (PDF, 846 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 241 KB) / Español (PDF, 618 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación de preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield Inspire (HMO) - Condados de Los Ángeles y Orange
Evidencia de Cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.6 MB) / Español (PDF, 1.7 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 765 KB) / Español (PDF, 698 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 241 KB) / Español (PDF, 323 KB)
Aviso anual de cambios (para miembros que estuvieron formalmente en el plan Blue Shield Enhanced [HMO]): Inglés (PDF, x MB) / Español (PDF, x MB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación de preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield Select (PPO) – Condado de Alameda
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 11.2 MB) / Español (PDF, 11.7 MB) / Chino (tradicional) (PDF, 11.1 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 889 KB) / Español (PDF, 1.1 MB) / Chino (tradicional) (PDF, 887 MB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 251 KB) / Español (PDF, 328 KB) / Chino (tradicional) (PDF, 948 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 298 KB) / Español (PDF, 317 KB) / Chino (tradicional) (PDF, 492 KB)
Lista de verificación de preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB) / Chino (tradicional) (PDF, 220 KB)
Blue Shield Select (PPO) - Condados de Orange y San Diego
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.5 MB) / Español (PDF, 1.6 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 165 KB) / Español (PDF, 1.1 MB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 313 KB) / Español (PDF, 263 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 298 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación de preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO) – Condados de Los Ángeles y Orange
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.3 MB) / Español (PDF, 1.5 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (119 KB) / Español (PDF, 507 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 498 KB) / Español (PDF, 429 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación de preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1 (HMO) – Condado de San Diego
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.4 MB) / Español (PDF, 1.5 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 592 KB) / Español (PDF, 699 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 453 KB) / Español (PDF, 708 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación de preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Aviso de servicios de intérprete en varios idiomas, avisos de no discriminación y calificaciones de estrellas de Blue Shield MA-PD
Aviso de servicios de intérprete en varios idiomas y avisos de no discriminación
Calificaciones de estrellas para MA-PD de Blue Shield
Calificaciones en estrellas de Medicare para Blue Shield 65 Plus (HMO), Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO), Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) y Blue Shield Inspire (HMO) *
Inglés (PDF, 112 KB)
Español (PDF, 152 KB)
Calificaciones en estrellas de Medicare de Blue Shield AdvantageOptium Plan (HMO) y AdvantageOptium Plan 1 (HMO)*
Inglés (PDF, 163 KB) / Español (PDF, 135 KB)
Calificaciones de estrellas de Medicare de Blue Shield PPO*
Inglés (PDF, 163 KB)
Español (PDF, 135 KB)
Chino (PDF, 132 KB)
*Cada año, Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas.
Consulte nuestra lista de navegadores compatibles al descargar o visualizar documentos PDF.
También puede iniciar sesión en su cuenta en línea e ir a la sección Beneficios en su panel de miembro.
Si necesita ayuda para comprender sus documentos, llame a:
- Servicio al Cliente para planes de medicamentos recetados de Medicare Advantage de Blue Shield of California al (800) 776-4466 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana.
- Para obtener ayuda en su idioma, revise el aviso de servicios de intérprete en varios idiomas y el aviso de no discriminación que se encuentran en esta página.
Y0118_24_426A_M Aceptado 09172024
H2819_24_426A_M Aceptado 09172024
Última actualización de la página: 1 de octubre de 2024
