Предложения Blue Shield

Документы для планов Medicare Advantage Dual Special Needs Plan на 2025 г.

All your Blue Shield of California Medicare Advantage Dual Special Needs Plan documents – including the enrollment form, enrollment checklist, language assistance notice, and Medicare Star Ratings – are listed on this page. 

You can use plan documents to help you understand your plan.

  • Evidence of Coverage (EOC) describes in detail the healthcare benefits covered by your plan.
  • Member handbook describes in detail the healthcare benefits covered by your plan.
  • Summary of Benefits (SOB) is a simplified document that outlines your health benefits and coverage. 
  • Annual Notice of Changes (ANOC) is a summary of any changes in the costs and coverage of your plan, effective each January 1.

For information on members and Blue Shield of California’s rights and responsibilities upon disenrollment, please refer to Chapter 10 in your member handbook linked below.

Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) и Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)

Member handbook

English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB), Arabic (PDF,  X KB), Armenian (PDF,  X KB), Chinese (Simplified) (PDF,  X KB), Chinese (Traditional) (PDF,  X KB), Farsi (PDF,  X KB), Khmer (PDF, X KB), Korean (PDF,  X KB), Russian (PDF,  X KB), Tagalog (PDF,  X KB), Vietnamese (PDF,  X KB)

Evidence of Coverage (EOC): 
English (PDF, 5.3 MB) / Español (PDF, 4 MB), Arabic (PDF, 2.8 MB, Armenian (PDF, 5.3 MB), Chinese (Simplified) (PDF,  4.2 MB), Chinese (Traditional) (PDF,  4.7 MB), Farsi (PDF, 4.5 KB), Khmer (PDF, 6.9 MB), Korean (PDF, 6.5 MB), Russian (PDF, 5.4 MB), Tagalog (PDF,  4.1 MB), Vietnamese (PDF,  5.4 MB)

Summary of Benefits (SOB)
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Annual Notice of Changes
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Enrollment form  English
(PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Pre-enrollment checklist
English English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Model of Care Evaluation Summary of Findings 
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)


 

Member Handbook

English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) 

Evidence of Coverage (EOC): 
English (PDF, 5.3 MB) / Español (PDF, 4 MB), Arabic (PDF, 2.8 MB, Armenian (PDF, 5.3 MB), Chinese (Simplified) (PDF,  4.2 MB), Chinese (Traditional) (PDF,  4.7 MB), Farsi (PDF, 4.5 KB), Khmer (PDF, 6.9 MB), Korean (PDF, 6.5 MB), Russian (PDF, 5.4 MB), Tagalog (PDF,  4.1 MB), Vietnamese (PDF,  5.4 MB)

Summary of Benefits (SOB)
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) 

Annual Notice of Changes
English (PDF, X KB) / Español (PDF, x MB ) 

Pre-enrollment Checklist
English (PDF, X MB  ) / Español (PDF, X MB  ) Arabic (PDF,  X  ) Armenian (PDF,  X  )  Chinese (Simplified) (PDF,  X  ) Chinese (Traditional) (PDF,  X  ) Farsi (PDF,  X  ) Khmer (PDF, X MB)   Korean (PDF,  X  ) Russian (PDF,  X  )  Tagalog (PDF,  X  )  Vietnamese (PDF,  X  )

Model of Care Evaluation Summary of Findings
English (PDF, X MB  ) / Español (PDF, X KB ) Arabic (PDF,  X  ) Armenian (PDF,  X  )  Chinese (Simplified) (PDF,  X  ) Chinese (Traditional) (PDF,  X  ) Farsi (PDF,  X  ) Khmer (PDF, X MB)   Korean (PDF,  X  ) Russian (PDF,  X  )  Tagalog (PDF,  X  )  Vietnamese (PDF,  X  )


 

Member Handbook

English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) 

Evidence of Coverage (EOC): 
English (PDF, 5.3 MB) / Español (PDF, 4 MB), Arabic (PDF, 2.8 MB, Armenian (PDF, 5.3 MB), Chinese (Simplified) (PDF,  4.2 MB), Chinese (Traditional) (PDF,  4.7 MB), Farsi (PDF, 4.5 KB), Khmer (PDF, 6.9 MB), Korean (PDF, 6.5 MB), Russian (PDF, 5.4 MB), Tagalog (PDF,  4.1 MB), Vietnamese (PDF,  5.4 MB)

Summary of Benefits (SOB)
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB)

Annual Notice of Changes
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB)

Enrollment Form
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB)

Pre-enrollment Checklist
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB) Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X MB) Korean (PDF,  X KB)Russian (PDF,  X KB) Tagalog (PDF,  X KB) Vietnamese (PDF,  X KB)

Model of Care Evaluation Summary of Findings
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB) Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X MB)  Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB) Tagalog (PDF,  X KB) Vietnamese (PDF,  X KB)

 


 

Уведомления о недопустимости дискриминации, уведомления о возможности получить помощь переводчика и рейтинги звезд Blue Shield MA-PD

Уведомление о недопустимости дискриминации для планов Blue Shield Medicare Advantage Prescription Drug Plan
английский (PDF-файл, X КБ) / испанский (PDF-файл, X КБ)   

Уведомление о возможности получить помощь переводчика и вспомогательные технические средства и услуги (Уведомление о доступности) для планов Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) и Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)
английский (PDF-файл, X KB)


 

Рейтинги* звезд Medicare для планов Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) и Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) 
английский (PDF-файл, X МБ) / испанский (PDF-файл, X МБ), арабский (PDF-файл, X КБ), армянский (PDF-файл, X КБ), китайский (упрощенный) (PDF-файл, КБ), китайский (традиционный) (PDF-файл, X КБ), фарси (PDF-файл, X КБ), кхмерский (PDF-файл, X МБ), корейский (PDF-файл, X КБ), русский <(PDF-файл, X КБ), тагальский (PDF-файл, XB), вьетнамский (PDF-файл, X КБ)


 

*Ежегодно Medicare оценивает планы по 5-звездочной рейтинговой системе.

При загрузке или просмотре PDF-документов руководствуйтесь нашим списком совместимых браузеров. 

Вы также можете войти в свою учетную запись онлайн и перейти в раздел «Льготы» (Benefits) на панели управления участника.

Если вам нужна помощь в понимании ваших документов, позвоните по следующим номерам.

  • Отдел обслуживания клиентов планов Blue Shield TotalDual Plan (HMO D‑SNP) и Blue Shield Inspire (HMO D‑SNP): (800) 452-4413 (линия TTY: 711). Звонки принимаются с 8 a.m. до 8 p.m. без выходных.
  • Для получения помощи на вашем языке ознакомьтесь с уведомлением на нескольких языках и уведомлением о недопустимости дискриминации, которые можно скачать на этой странице.

Blue Shield предлагает возможность зарегистрироваться в плане Blue Shield TotalDual (HMO D-SNP) в округах Лос-Анджелес и Сан-Диего. Возможность регистрации в планах D-SNP в округах Мерсед, Ориндж, Сан-Бернардино, Сан-Хоакин и Станислаус приостановлена.

H2819_24_441A_C
Дата последнего обновления страницы: 10/1/2024

*Бесплатный электронный экземпляр без обязательств по регистрации.

† График работы консультантов Blue Shield Medicare: с 1 апреля по 30 сентября: с 8 a.m. до 8 p.m. в будние дни; с 1 октября по 31 марта: с 8 a.m. до 8 p.m. ежедневно.

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2024. Все права защищены.

California Physicians' Service, действующая как Blue Shield of California, является независимым обладателем лицензии Blue Shield Association.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

Для планов Blue Shield Medicare Advantage Plan: Blue Shield of California — это план HMO, HMO D-SNP, PPO и PDP, который работает по договору с программой Medicare и программой Medicaid штата Калифорния. Регистрация в плане Blue Shield of California зависит от продления контракта.

 
 
Компания соблюдает действующее федеральное и местное законодательство о защите гражданских прав и не допускает дискриминации, не отказывает в предоставлении услуг и не меняет своего отношения к людям на основании их расы, цвета кожи, национальной или этнической принадлежности, состояния здоровья, генетической информации, происхождения, вероисповедания, пола, семейного положения, гендерной принадлежности, гендерной самоидентификации, сексуальной ориентации, возраста, психической или физической инвалидности. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。