عروض Blue Shield

مستندات الخطة المزدوجة لذوي الاحتياجات الخاصة من Medicare Advantage لعام 2025

All your Blue Shield of California Medicare Advantage Dual Special Needs Plan documents – including the enrollment form, enrollment checklist, language assistance notice, and Medicare Star Ratings – are listed on this page. 

You can use plan documents to help you understand your plan.

  • Evidence of Coverage (EOC) describes in detail the healthcare benefits covered by your plan.
  • Member handbook describes in detail the healthcare benefits covered by your plan.
  • Summary of Benefits (SOB) is a simplified document that outlines your health benefits and coverage. 
  • Annual Notice of Changes (ANOC) is a summary of any changes in the costs and coverage of your plan, effective each January 1.

For information on members and Blue Shield of California’s rights and responsibilities upon disenrollment, please refer to Chapter 10 in your member handbook linked below.

Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) وBlue Shield Inspire (HMO D-SNP)

Member handbook

English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB), Arabic (PDF,  X KB), Armenian (PDF,  X KB), Chinese (Simplified) (PDF,  X KB), Chinese (Traditional) (PDF,  X KB), Farsi (PDF,  X KB), Khmer (PDF, X KB), Korean (PDF,  X KB), Russian (PDF,  X KB), Tagalog (PDF,  X KB), Vietnamese (PDF,  X KB)

Evidence of Coverage (EOC): 
English (PDF, 5.3 MB) / Español (PDF, 4 MB), Arabic (PDF, 2.8 MB, Armenian (PDF, 5.3 MB), Chinese (Simplified) (PDF,  4.2 MB), Chinese (Traditional) (PDF,  4.7 MB), Farsi (PDF, 4.5 KB), Khmer (PDF, 6.9 MB), Korean (PDF, 6.5 MB), Russian (PDF, 5.4 MB), Tagalog (PDF,  4.1 MB), Vietnamese (PDF,  5.4 MB)

Summary of Benefits (SOB)
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Annual Notice of Changes
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Enrollment form  English
(PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Pre-enrollment checklist
English English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Model of Care Evaluation Summary of Findings 
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)


 

Member Handbook

English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) 

Evidence of Coverage (EOC): 
English (PDF, 5.3 MB) / Español (PDF, 4 MB), Arabic (PDF, 2.8 MB, Armenian (PDF, 5.3 MB), Chinese (Simplified) (PDF,  4.2 MB), Chinese (Traditional) (PDF,  4.7 MB), Farsi (PDF, 4.5 KB), Khmer (PDF, 6.9 MB), Korean (PDF, 6.5 MB), Russian (PDF, 5.4 MB), Tagalog (PDF,  4.1 MB), Vietnamese (PDF,  5.4 MB)

Summary of Benefits (SOB)
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) 

Annual Notice of Changes
English (PDF, X KB) / Español (PDF, x MB ) 

Pre-enrollment Checklist
English (PDF, X MB  ) / Español (PDF, X MB  ) Arabic (PDF,  X  ) Armenian (PDF,  X  )  Chinese (Simplified) (PDF,  X  ) Chinese (Traditional) (PDF,  X  ) Farsi (PDF,  X  ) Khmer (PDF, X MB)   Korean (PDF,  X  ) Russian (PDF,  X  )  Tagalog (PDF,  X  )  Vietnamese (PDF,  X  )

Model of Care Evaluation Summary of Findings
English (PDF, X MB  ) / Español (PDF, X KB ) Arabic (PDF,  X  ) Armenian (PDF,  X  )  Chinese (Simplified) (PDF,  X  ) Chinese (Traditional) (PDF,  X  ) Farsi (PDF,  X  ) Khmer (PDF, X MB)   Korean (PDF,  X  ) Russian (PDF,  X  )  Tagalog (PDF,  X  )  Vietnamese (PDF,  X  )


 

Member Handbook

English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB)

Evidence of Coverage (EOC): 
English (PDF, 5.3 MB) / Español (PDF, 4 MB), Arabic (PDF, 2.8 MB, Armenian (PDF, 5.3 MB), Chinese (Simplified) (PDF,  4.2 MB), Chinese (Traditional) (PDF,  4.7 MB), Farsi (PDF, 4.5 KB), Khmer (PDF, 6.9 MB), Korean (PDF, 6.5 MB), Russian (PDF, 5.4 MB), Tagalog (PDF,  4.1 MB), Vietnamese (PDF,  5.4 MB)

Summary of Benefits (SOB)
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB)

Annual Notice of Changes
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB)

Enrollment Form
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB)

Pre-enrollment Checklist
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB) Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X MB) Korean (PDF,  X KB)Russian (PDF,  X KB) Tagalog (PDF,  X KB) Vietnamese (PDF,  X KB)

Model of Care Evaluation Summary of Findings
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB) Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X MB)  Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB) Tagalog (PDF,  X KB) Vietnamese (PDF,  X KB)

 


 

إشعارات عدم التمييز، وإشعارات المساعدة اللغوية، وتصنيفات برنامج Blue Shield MA-PD بالنجوم

إشعار عدم التمييز لخطط الأدوية المقررة بوصفة طبية من Blue Shield Medicare Advantage
الإنجليزية (PDF، الحجم X كيلوبايت)/ الإسبانية (PDF، الحجم X كيلوبايت)   

إشعار Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) وBlue Shield Inspire (HMO D-SNP) بتوفر خدمات المساعدة اللغوية والمساعدات والخدمات الإضافية (إشعار التوفر)
الإنجليزية (PDF، الحجم X كيلوبايت)


 

تصنيفات Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) وBlue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) Medicare بالنجوم* 
الإنجليزية (PDF، الحجم X ميجابايت)/ الإسبانية (PDF، الحجم X ميجابايت) العربية (PDF،  الحجم X كيلوبايت) الأرمينية (PDF،  الحجم X كيلوبايت)  الصينية (المبسطة)(PDF،  الحجم X كيلوبايت) الصينية (التقليدية) (PDF،  الحجم X كيلوبايت) الفارسية (PDF،  الحجم X كيلوبايت) الخميرية (PDF، الحجم X ميجابايت)   الكورية (PDF،  الحجم X كيلوبايت) الروسية (PDF،  الحجم X كيلوبايت) التاغالوغية (PDF،  الحجم X كيلوبايت)  الفيتنامية(PDF،  الحجم X كيلوبايت)


 

*كل عام، يقوم برنامج Medicare بتقييم الخطط بناءً على نظام تصنيف 5 نجوم.

يرجى الرجوع إلى قائمتنا من المتصفحات المتوافقة عند تنزيل مستندات PDF أو عرضها.

يمكنك أيضًا تسجيل الدخول إلى حسابك عبر الإنترنت والانتقال إلى القسم Benefits (المزايا) في لوحة تحكم العضو الخاصة بك.

إذا كنت تريد المساعدة في فهم مستنداتك، يرجى التواصل مع:

  • خدمة عملاء Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) وBlue Shield Inspire (HMO D-SNP) على الرقم (800‎) 452-4413 (TTY:‎ 711)، من 8 ص حتى 8 م، سبعة أيام في الأسبوع.
  • للحصول على مساعدة بلغتك، يرجى مراجعة الإشعار متعدد اللغات وإشعار عدم التمييز الموجود للتنزيل بهذه الصفحة.

تقدم Blue Shield خطة Blue Shield TotalDual (HMO  D-SNP) للأعضاء الجُدد في مقاطعتي لوس أنجلوس وسان دييغو. خطط D-SNP الخاصة بنا في مقاطعات ميرسيد وأورانج وسان بيرناردينو وسان خواكين وستانيسلاوس مغلقة أمام الاشتراك الجديد.

H2819_24_441A_C
Page last updated: 10/1/2024

*نسخة رقمية مجانية دون الالتزام بالاشتراك.

† مستشارو Blue Shield Medicare متاحون من 1 أبريل إلى 30 سبتمبر: من 8 ص إلى 8 م، خلال أيام العمل ومن 1 أكتوبر إلى 31 مارس: من 8 ص إلى 8 م، سبعة أيام الأسبوع.

‎© California Physician’s Service المعروفة أيضًا باسم Blue Shield of California 1999-2024. جميع الحقوق محفوظة.

تُعد California Physician’s Service المعروفة أيضًا باسم Blue Shield of California عضوًا مستقلًا في Blue Shield Association

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

بالنسبة لخطط Blue Shield Medicare Advantage: خطة Blue Shield of California هى خطة منظمة الحفاظ على الصحة (HMO) و خطة الأهلية للتغطية الثنائية لذوي الاحتياجات الخاصة لمنظمة الحفاظ على الصحة (HMO D-SNP) وخطة منظمة موفري الرعاية المفضلين (PPO) و خطة PDP متعاقدة مع كل من برنامج Medicare وبرنامج California State Medicaid. يعتمد الاشتراك في Blue Shield of California على تجديد العقد.

 
 
تلتزم الشركة بقوانين الحقوق المدنية الفيدرالية السارية والخاصة بالولاية ولا تمارس التمييز أو تُقصي الأشخاص أو تفرق بينهم في المعاملة على أساس العرق أو اللون أو الأصل القومي أو تحديد المجموعة العرقية أو الحالة الطبية أو المعلومات الجينية أو النسب أو الدين أو الجنس أو الحالة الاجتماعية أو النوع أو الهوية الجنسية أو التوجه الجنسي أو العمر أو الإعاقة العقلية أو الجسدية. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。