Blue Shield-ն առաջարկում է

2025 Medicare Advantage-ի Dual Հատուկ կարիքների ծրագրի փաստաթղթեր

All your Blue Shield of California Medicare Advantage Dual Special Needs Plan documents – including the enrollment form, enrollment checklist, language assistance notice, and Medicare Star Ratings – are listed on this page. 

You can use plan documents to help you understand your plan.

  • Evidence of Coverage (EOC) describes in detail the healthcare benefits covered by your plan.
  • Member handbook describes in detail the healthcare benefits covered by your plan.
  • Summary of Benefits (SOB) is a simplified document that outlines your health benefits and coverage. 
  • Annual Notice of Changes (ANOC) is a summary of any changes in the costs and coverage of your plan, effective each January 1.

For information on members and Blue Shield of California’s rights and responsibilities upon disenrollment, please refer to Chapter 10 in your member handbook linked below.

Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) և Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)

Member handbook

English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB), Arabic (PDF,  X KB), Armenian (PDF,  X KB), Chinese (Simplified) (PDF,  X KB), Chinese (Traditional) (PDF,  X KB), Farsi (PDF,  X KB), Khmer (PDF, X KB), Korean (PDF,  X KB), Russian (PDF,  X KB), Tagalog (PDF,  X KB), Vietnamese (PDF,  X KB)

Evidence of Coverage (EOC): 
English (PDF, 5.3 MB) / Español (PDF, 4 MB), Arabic (PDF, 2.8 MB, Armenian (PDF, 5.3 MB), Chinese (Simplified) (PDF,  4.2 MB), Chinese (Traditional) (PDF,  4.7 MB), Farsi (PDF, 4.5 KB), Khmer (PDF, 6.9 MB), Korean (PDF, 6.5 MB), Russian (PDF, 5.4 MB), Tagalog (PDF,  4.1 MB), Vietnamese (PDF,  5.4 MB)

Summary of Benefits (SOB)
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Annual Notice of Changes
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Enrollment form  English
(PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Pre-enrollment checklist
English English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Model of Care Evaluation Summary of Findings 
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)


 

Member Handbook

English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) 

Evidence of Coverage (EOC): 
English (PDF, 5.3 MB) / Español (PDF, 4 MB), Arabic (PDF, 2.8 MB, Armenian (PDF, 5.3 MB), Chinese (Simplified) (PDF,  4.2 MB), Chinese (Traditional) (PDF,  4.7 MB), Farsi (PDF, 4.5 KB), Khmer (PDF, 6.9 MB), Korean (PDF, 6.5 MB), Russian (PDF, 5.4 MB), Tagalog (PDF,  4.1 MB), Vietnamese (PDF,  5.4 MB)

Summary of Benefits (SOB)
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) 

Annual Notice of Changes
English (PDF, X KB) / Español (PDF, x MB ) 

Pre-enrollment Checklist
English (PDF, X MB  ) / Español (PDF, X MB  ) Arabic (PDF,  X  ) Armenian (PDF,  X  )  Chinese (Simplified) (PDF,  X  ) Chinese (Traditional) (PDF,  X  ) Farsi (PDF,  X  ) Khmer (PDF, X MB)   Korean (PDF,  X  ) Russian (PDF,  X  )  Tagalog (PDF,  X  )  Vietnamese (PDF,  X  )

Model of Care Evaluation Summary of Findings
English (PDF, X MB  ) / Español (PDF, X KB ) Arabic (PDF,  X  ) Armenian (PDF,  X  )  Chinese (Simplified) (PDF,  X  ) Chinese (Traditional) (PDF,  X  ) Farsi (PDF,  X  ) Khmer (PDF, X MB)   Korean (PDF,  X  ) Russian (PDF,  X  )  Tagalog (PDF,  X  )  Vietnamese (PDF,  X  )


 

Member Handbook

English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) 

Evidence of Coverage (EOC): 
English (PDF, 5.3 MB) / Español (PDF, 4 MB), Arabic (PDF, 2.8 MB, Armenian (PDF, 5.3 MB), Chinese (Simplified) (PDF,  4.2 MB), Chinese (Traditional) (PDF,  4.7 MB), Farsi (PDF, 4.5 KB), Khmer (PDF, 6.9 MB), Korean (PDF, 6.5 MB), Russian (PDF, 5.4 MB), Tagalog (PDF,  4.1 MB), Vietnamese (PDF,  5.4 MB)

Summary of Benefits (SOB)
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB)

Annual Notice of Changes
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB)

Enrollment Form
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB)

Pre-enrollment Checklist
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB) Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X MB) Korean (PDF,  X KB)Russian (PDF,  X KB) Tagalog (PDF,  X KB) Vietnamese (PDF,  X KB)

Model of Care Evaluation Summary of Findings
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB) Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X MB)  Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB) Tagalog (PDF,  X KB) Vietnamese (PDF,  X KB)

 


 

Խտրականության բացառման մասին ծանուցումներ, լեզվական օգնության ծանուցումներ եւ Blue Shield MA-PD աստղերով վարկանիշներ

Blue Shield-ի Medicare Advantage Prescription Drug Plans-ի Խտրականության բացառման մասին ծանուցագիր
անգլերեն (PDF, X KB) / իսպաներեն (PDF, X KB)   

Blue Shield TotalDual Plan-ի (HMO D-SNP) և Blue Shield Inspire-ի (HMO D-SNP) լեզվական օգնության ծառայությունների և օժանդակ օգնության և ծառայությունների մատչելիության ծանուցում (Ծանուցում առկայության մասին)
անգլերեն (PDF, X KB)


 

Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) և Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) Medicare Star վարկանիշներ* 
անգլերեն (PDF, X MB) / իսպաներեն (PDF, X MB) արաբերեն (PDF,   X KB) հայերեն (PDF,  X KB)  չինարեն (պարզեցված) (PDF,  KB) չինարեն (ավանդական) (PDF,  X KB) պարսկերեն (PDF,  X KB) քմերերեն (PDF, X MB)   կորեերեն (PDF, X KB) ռուսերեն <(PDF,  X KB)  տագալերեն (PDF,  XB)  վիետնամերեն (PDF,  X KB)


 

*Ամեն տարի Medicare-ը գնահատում է ծրագրերը՝ հիմնվելով 5 աստղանի վարկանիշային համակարգի վրա:

Խնդրում ենք ծանոթանալ համատեղելի նավարկիչների մեր ցանկին՝ PDF փաստաթղթերը ներբեռնելիս կամ դիտելիս:

Դուք կարող եք նաև մուտք գործել Ձեր առցանց հաշիվ և անցնել անդամի վահանակում առկա «Նպաստներ» բաժինը:

Եթե Ձեր փաստաթղթերը հասկանալու համար օգնության կարիք ունեք, խնդրում ենք զանգահարել՝

  • Blue Shield TotalDual Plan-ի (HMO D-SNP) և Blue Shield Inspire-ի (HMO D-SNP) Հաճախորդների սպասարկման բաժին՝ (800) 452-4413 (TTY՝ 711) հեռախոսահամարով, 8։00-ից 20։00, շաբաթը յոթ օր:
  • Ձեր լեզվով օգնություն ստանալու համար խնդրում ենք ծանոթանալ այս էջում ներբեռնման համար տեղադրված Բազմալեզու ծանուցմանը և Խտրականության բացառման մասին ծանուցագրին:

Blue Shield-ն առաջարկում է Blue Shield TotalDual Plan (HMO  D-SNP) Los Angeles եւ San Diego վարչաշրջանների նոր անդամներին: Merced, Orange, San Bernardino, San Joaquin և Stanislaus վարչաշրջաններում մեր D-SNP ծրագրերը փակ են նոր գրանցումների համար:

H2819_24_441A_C
Էջը վերջին անգամ թարմացվել է՝ 10/1/2024

*Անվճար թվային պատճեն՝ առանց անդամագրվելու պարտավորության:

† Blue Shield Medicare-ի խորհրդատուները հասանելի են ապրիլի 1-ից մինչև սեպտեմբերի 30-ը՝ 08։00-ից 20։00, աշխատանքային օրերին, իսկ հոկտեմբերի 1-ից մինչև մարտի 31-ը՝ 08։00-ից 20։00, շաբաթը յոթ օր:

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2024. Բոլոր իրավունքները վերապահված են:

California Physicians Service DBA Blue Shield of California-ն Blue Shield ասոցիացիայի անկախ անդամ է:

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

Blue Shield Medicare Advantage-ի ծրագրերի համար. Blue Shield of Californian-ն HMO է, HMO D-SNP, PPO և PDP-ն ծրագիր է՝ Medicare-ի, ինչպես նաև Կալիֆորնիա նահանգի Medicaid ծրագրի հետ կնքված պայմանագրերով: Blue Shield of California-ում գրանցվելը կախված է պայմանագրի երկարաձգումից:

 
 
Ընկերությունը պահպանում է համապատասխան նահանգային օրենքները և քաղաքացիական իրավունքի մասին դաշնային օրենքները և խտրականություն չի դրսևորում, չի բացառում մարդկանց կամ տարբերվող վերաբերմունք ցուցաբերում նրանց նկատմամբ ռասայի, մաշկի գույնի, ազգային ծագման, էթնիկ խմբի պատկանելության, առողջական վիճակի, գենետիկական տվյալների, ծագման, կրոնի, սեռի, ամուսնական կարգավիճակի, սեռի, գենդերային ինքնության, սեռական կողմնորոշման, տարիքի, մտավոր կամ ֆիզիկական հաշմանդամության պատճառով: La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental.  本公司遵守適用的州法律和聯 邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年 齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。