Các dịch vụ của Blue Shield

Tài liệu về Chương trình Nhu cầu đặc biệt kép Medicare Advantage 2025

All your Blue Shield of California Medicare Advantage Dual Special Needs Plan documents – including the enrollment form, enrollment checklist, language assistance notice, and Medicare Star Ratings – are listed on this page. 

You can use plan documents to help you understand your plan.

  • Evidence of Coverage (EOC) describes in detail the healthcare benefits covered by your plan.
  • Member handbook describes in detail the healthcare benefits covered by your plan.
  • Summary of Benefits (SOB) is a simplified document that outlines your health benefits and coverage. 
  • Annual Notice of Changes (ANOC) is a summary of any changes in the costs and coverage of your plan, effective each January 1.

For information on members and Blue Shield of California’s rights and responsibilities upon disenrollment, please refer to Chapter 10 in your member handbook linked below.

Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) và Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)

Member handbook

English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB), Arabic (PDF,  X KB), Armenian (PDF,  X KB), Chinese (Simplified) (PDF,  X KB), Chinese (Traditional) (PDF,  X KB), Farsi (PDF,  X KB), Khmer (PDF, X KB), Korean (PDF,  X KB), Russian (PDF,  X KB), Tagalog (PDF,  X KB), Vietnamese (PDF,  X KB)

Evidence of Coverage (EOC): 
English (PDF, 5.3 MB) / Español (PDF, 4 MB), Arabic (PDF, 2.8 MB, Armenian (PDF, 5.3 MB), Chinese (Simplified) (PDF,  4.2 MB), Chinese (Traditional) (PDF,  4.7 MB), Farsi (PDF, 4.5 KB), Khmer (PDF, 6.9 MB), Korean (PDF, 6.5 MB), Russian (PDF, 5.4 MB), Tagalog (PDF,  4.1 MB), Vietnamese (PDF,  5.4 MB)

Summary of Benefits (SOB)
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Annual Notice of Changes
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Enrollment form  English
(PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Pre-enrollment checklist
English English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Model of Care Evaluation Summary of Findings 
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)


 

Member Handbook

English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) 

Evidence of Coverage (EOC): 
English (PDF, 5.3 MB) / Español (PDF, 4 MB), Arabic (PDF, 2.8 MB, Armenian (PDF, 5.3 MB), Chinese (Simplified) (PDF,  4.2 MB), Chinese (Traditional) (PDF,  4.7 MB), Farsi (PDF, 4.5 KB), Khmer (PDF, 6.9 MB), Korean (PDF, 6.5 MB), Russian (PDF, 5.4 MB), Tagalog (PDF,  4.1 MB), Vietnamese (PDF,  5.4 MB)

Summary of Benefits (SOB)
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) 

Annual Notice of Changes
English (PDF, X KB) / Español (PDF, x MB ) 

Pre-enrollment Checklist
English (PDF, X MB  ) / Español (PDF, X MB  ) Arabic (PDF,  X  ) Armenian (PDF,  X  )  Chinese (Simplified) (PDF,  X  ) Chinese (Traditional) (PDF,  X  ) Farsi (PDF,  X  ) Khmer (PDF, X MB)   Korean (PDF,  X  ) Russian (PDF,  X  )  Tagalog (PDF,  X  )  Vietnamese (PDF,  X  )

Model of Care Evaluation Summary of Findings
English (PDF, X MB  ) / Español (PDF, X KB ) Arabic (PDF,  X  ) Armenian (PDF,  X  )  Chinese (Simplified) (PDF,  X  ) Chinese (Traditional) (PDF,  X  ) Farsi (PDF,  X  ) Khmer (PDF, X MB)   Korean (PDF,  X  ) Russian (PDF,  X  )  Tagalog (PDF,  X  )  Vietnamese (PDF,  X  )


 

Member Handbook

English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) 

Evidence of Coverage (EOC): 
English (PDF, 5.3 MB) / Español (PDF, 4 MB), Arabic (PDF, 2.8 MB, Armenian (PDF, 5.3 MB), Chinese (Simplified) (PDF,  4.2 MB), Chinese (Traditional) (PDF,  4.7 MB), Farsi (PDF, 4.5 KB), Khmer (PDF, 6.9 MB), Korean (PDF, 6.5 MB), Russian (PDF, 5.4 MB), Tagalog (PDF,  4.1 MB), Vietnamese (PDF,  5.4 MB)

Summary of Benefits (SOB)
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB)

Annual Notice of Changes
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB)

Enrollment Form
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB)

Pre-enrollment Checklist
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB) Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X MB) Korean (PDF,  X KB)Russian (PDF,  X KB) Tagalog (PDF,  X KB) Vietnamese (PDF,  X KB)

Model of Care Evaluation Summary of Findings
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB) Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X MB)  Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB) Tagalog (PDF,  X KB) Vietnamese (PDF,  X KB)

 


 

Thông báo không phân biệt đối xử, Thông báo hỗ trợ ngôn ngữ và Xếp hạng sao Blue Shield MA-PD

Thông báo không phân biệt đối xử của Chương trình Thuốc theo toa Medicare Advantage Blue Shield
Tiếng Anh (PDF, X KB)/ =Tiếng Tây Ban Nha (PDF, X KB)   

Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) và Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) Thông báo về sự sẵn có của các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ, các dịch vụ và trợ giúp phụ trợ (Thông báo về khả năng sẵn có)
Tiếng Anh (PDF, X KB)


 

Xếp hạng sao Medicare cho Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) và Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)* 
Tiếng Anh (PDF, X MB)/Tiếng Tây Ban Nha (PDF, X MB) Tiếng Ả Rập (PDF,  X KB) Tiếng Armenia (PDF,  X KB)  Tiếng Trung (Giản thể) (PDF,  KB) Tiếng Trung (Phồn thể) (PDF,  X KB) Tiếng Ba Tư (PDF,  X KB) Tiếng Campuchia (PDF, X MB)   Tiếng Hàn (PDF, X KB) Tiếng Nga <(PDF,  X KB)  Tiếng Tagalog (PDF,  XB)  Tiếng Việt (PDF,  X KB)


 

*Hàng năm, Medicare đánh giá các chương trình dựa trên hệ thống xếp hạng 5 sao.

Vui lòng tham khảo danh sách các trình duyệt tương thích của chúng tôi khi tải xuống hoặc xem tài liệu PDF.

Quý vị cũng có thể đăng nhập vào tài khoản trực tuyến của mình và đi tới phần Quyền lợi trên trang tổng quan hội viên của quý vị.

Nếu quý vị muốn được trợ giúp để hiểu tài liệu của mình, vui lòng gọi:

  • Dịch vụ Khách hàng của Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) và Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) tại (800) 452-4413 (TTY: 711), 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, bảy ngày một tuần.
  • Để được trợ giúp bằng ngôn ngữ của quý vị, vui lòng xem lại Thông báo hỗ trợ nhiều ngôn ngữ và Thông báo không phân biệt đối xử để tải xuống trên trang này.

Blue Shield cung cấp chương trình Blue Shield TotalDual (HMO  D-SNP) cho các hội viên mới ở các quận Los Angeles và San Diego. Các chương trình D-SNP của chúng tôi ở các quận Merced, Orange, San Bernardino, San Joaquin và Stanislaus không còn tiếp nhận hồ sơ đăng ký tham gia mới.

H2819_24_441A_C
Trang được cập nhật lần cuối: 1/10/2024

*Bản kỹ thuật số miễn phí mà không cần phải đăng ký tham gia.

† Các cố vấn Medicare của Blue Shield cung cấp dịch vụ từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9: 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, các ngày trong tuần và từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3: 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, bảy ngày một tuần.

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2024. Bảo lưu mọi quyền.

California Physician’s Service DBA Blue Shield of California là một hội viên độc lập của Blue Shield Association.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

Đối với các Chương trình Medicare Advantage của Blue Shield: Blue Shield of California là một chương trình HMO, HMO D-SNP, PPO và PDP có hợp đồng với Medicare và hợp đồng với Chương trình Medicaid của tiểu bang California. Ghi danh vào Blue Shield of California phụ thuộc vào việc gia hạn hợp đồng.

 
 
Công ty tuân thủ luật pháp tiểu bang và luật dân quyền liên bang hiện hành và không phân biệt đối xử, loại trừ hoặc đối xử khác biệt với mọi người dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, nhận dạng nhóm dân tộc, bệnh, thông tin di truyền, tổ tiên, tôn giáo, tình dục, tình trạng hôn nhân, giới tính, nhân dạng giới tính, xu hướng tình dục, độ tuổi, tình trạng khuyết tật tâm thần hoặc khuyết tật thể chất. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。