Blue Shield 제공

2025 Medicare Advantage 이중 특별 필요 플랜 관련 문서

All your Blue Shield of California Medicare Advantage Dual Special Needs Plan documents – including the enrollment form, enrollment checklist, language assistance notice, and Medicare Star Ratings – are listed on this page. 

You can use plan documents to help you understand your plan.

  • Evidence of Coverage (EOC) describes in detail the healthcare benefits covered by your plan.
  • Member handbook describes in detail the healthcare benefits covered by your plan.
  • Summary of Benefits (SOB) is a simplified document that outlines your health benefits and coverage. 
  • Annual Notice of Changes (ANOC) is a summary of any changes in the costs and coverage of your plan, effective each January 1.

For information on members and Blue Shield of California’s rights and responsibilities upon disenrollment, please refer to Chapter 10 in your member handbook linked below.

Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) 및 Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)

Member handbook

English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB), Arabic (PDF,  X KB), Armenian (PDF,  X KB), Chinese (Simplified) (PDF,  X KB), Chinese (Traditional) (PDF,  X KB), Farsi (PDF,  X KB), Khmer (PDF, X KB), Korean (PDF,  X KB), Russian (PDF,  X KB), Tagalog (PDF,  X KB), Vietnamese (PDF,  X KB)

Evidence of Coverage (EOC): 
English (PDF, 5.3 MB) / Español (PDF, 4 MB), Arabic (PDF, 2.8 MB, Armenian (PDF, 5.3 MB), Chinese (Simplified) (PDF,  4.2 MB), Chinese (Traditional) (PDF,  4.7 MB), Farsi (PDF, 4.5 KB), Khmer (PDF, 6.9 MB), Korean (PDF, 6.5 MB), Russian (PDF, 5.4 MB), Tagalog (PDF,  4.1 MB), Vietnamese (PDF,  5.4 MB)

Summary of Benefits (SOB)
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Annual Notice of Changes
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Enrollment form  English
(PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Pre-enrollment checklist
English English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Model of Care Evaluation Summary of Findings 
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)


 

Member Handbook

English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) 

Evidence of Coverage (EOC): 
English (PDF, 5.3 MB) / Español (PDF, 4 MB), Arabic (PDF, 2.8 MB, Armenian (PDF, 5.3 MB), Chinese (Simplified) (PDF,  4.2 MB), Chinese (Traditional) (PDF,  4.7 MB), Farsi (PDF, 4.5 KB), Khmer (PDF, 6.9 MB), Korean (PDF, 6.5 MB), Russian (PDF, 5.4 MB), Tagalog (PDF,  4.1 MB), Vietnamese (PDF,  5.4 MB)

Summary of Benefits (SOB)
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) 

Annual Notice of Changes
English (PDF, X KB) / Español (PDF, x MB ) 

Pre-enrollment Checklist
English (PDF, X MB  ) / Español (PDF, X MB  ) Arabic (PDF,  X  ) Armenian (PDF,  X  )  Chinese (Simplified) (PDF,  X  ) Chinese (Traditional) (PDF,  X  ) Farsi (PDF,  X  ) Khmer (PDF, X MB)   Korean (PDF,  X  ) Russian (PDF,  X  )  Tagalog (PDF,  X  )  Vietnamese (PDF,  X  )

Model of Care Evaluation Summary of Findings
English (PDF, X MB  ) / Español (PDF, X KB ) Arabic (PDF,  X  ) Armenian (PDF,  X  )  Chinese (Simplified) (PDF,  X  ) Chinese (Traditional) (PDF,  X  ) Farsi (PDF,  X  ) Khmer (PDF, X MB)   Korean (PDF,  X  ) Russian (PDF,  X  )  Tagalog (PDF,  X  )  Vietnamese (PDF,  X  )


 

Member Handbook

English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) 

Evidence of Coverage (EOC): 
English (PDF, 5.3 MB) / Español (PDF, 4 MB), Arabic (PDF, 2.8 MB, Armenian (PDF, 5.3 MB), Chinese (Simplified) (PDF,  4.2 MB), Chinese (Traditional) (PDF,  4.7 MB), Farsi (PDF, 4.5 KB), Khmer (PDF, 6.9 MB), Korean (PDF, 6.5 MB), Russian (PDF, 5.4 MB), Tagalog (PDF,  4.1 MB), Vietnamese (PDF,  5.4 MB)

Summary of Benefits (SOB)
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB)

Annual Notice of Changes
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB)

Enrollment Form
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB)

Pre-enrollment Checklist
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB) Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X MB) Korean (PDF,  X KB)Russian (PDF,  X KB) Tagalog (PDF,  X KB) Vietnamese (PDF,  X KB)

Model of Care Evaluation Summary of Findings
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB) Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X MB)  Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB) Tagalog (PDF,  X KB) Vietnamese (PDF,  X KB)

 


 

차별 금지 고지, 언어 지원 고지 및 Blue Shield MA-PD 별 등급

Blue Shield Medicare Advantage 처방약 플랜 차별 금지 고지
영어(PDF, X KB) / 스페인어(PDF, X KB)   

Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) 및 Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) 언어 지원 서비스 및 보조 지원 및 서비스 이용 가능 여부 통지(이용 가능 여부 통지)
영어(PDF, XKB)


 

Blue Shield Inspire(HMO D-SNP) 및 Blue Shield TotalDual Plan(HMO D-SNP) Medicare 별 등급* 
영어(PDF, XMB) / 스페인어(PDF, XMB) 아랍어(PDF,  X KB) 아르메니아어(PDF,  X KB)  중국어(간체)(PDF,  KB) 중국어(번체)(PDF,  X KB) 페르시아어(PDF,  X KB) 크메르어(PDF, X MB)   한국어(PDF, X KB) 러시아어 <(PDF,  X KB)  타갈로그어(PDF,  XB)  베트남어(PDF,  X KB)


 

*매년 Medicare는 별 5개 등급 시스템을 기반으로 플랜을 평가합니다.

PDF 문서를 다운로드하거나 열람할 때는 호환되는 브라우저 목록을 참조하십시오.

또한 온라인 계정에 로그인하여 가입자 대시보드의 혜택 섹션으로 이동할 수 있습니다.

귀하의 문서를 이해하는 데 도움이 필요하신 경우 다음으로 전화하십시오.

  • Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) 및 Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) 고객 서비스, (800) 452-4413 (TTY: 711), 주 7일, 오전 8시~오후 8시.
  • 귀하의 언어로 된 도움말은 이 페이지에서 다운로드할 수 있는 다국어 고지 및 차별 금지 고지를 참조하십시오.

Blue Shield는 로스앤젤레스 및 샌디에고 카운티의 신규 가입자에게 Blue Shield TotalDual 플랜(HMO  D-SNP)을 제공합니다. 머세드, 오렌지, 샌버나디노, 샌와킨 및 스타니슬라오 카운티의 D-SNP 플랜은 새로 가입할 수 없습니다.

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Page last updated: 2024/10/1

*가입 의무 없이 받아볼 수 있는 무료 디지털 사본입니다.

† Blue Shield Medicare 상담 서비스의 4월 1일부터 9월 30일까지 이용 시간은 평일 오전 8시~오후 8시, 그리고 10월 1일부터 3월 31일까지 이용 시간은 오전 8시~오후 8시, 주 7일.

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2024. All rights reserved.

California Physician’s Service DBA Blue Shield of California는 Blue Shield Association의 독립 회원사입니다.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

Blue Shield Medicare Advantage Plan의 경우: Blue Shield of California는 Medicare 계약 및 캘리포니아 주 Medicaid 프로그램과 계약을 맺은 HMO, HMO D-SNP, PPO 및 PDP플랜입니다. Blue Shield of California 가입은 계약 갱신에 따릅니다.

 
 
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