Medicare 약품 처방집

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각 Blue Shield of California Medicare Advantage 및 Medicare 처방약 플랜에는 보험적용이 되는 약품 목록이 있습니다. 이 목록을 처방집이라고도 합니다. Medicare Advantage 및 Medicare 처방약 플랜에서 보험적용 약품 목록을 확인하실 수 있습니다(아래 플랜별 처방집 섹션 참조). 

Medicare 처방집 운영 방식:

각 Blue Shield of California 처방집에는 식품의약국(FDA)이 검토하고 승인한 약품이 포함되어 있습니다. Blue Shield 약학 및 치료학(P&T) 위원회는 포함되는 약품과 제외되는 약품에 대한 Medicare 요구 사항 일체를 충족하기 위해 처방집을 정기적으로 개발하고 업데이트합니다.  

Blue Shield P&T 위원회에는 당사의 의료제공자 및 약국 네트워크의 의사와 임상 약사가 포함됩니다. 위원회의 투표 위원은 Blue Shield of California의 직원이 아닙니다. 의사가 의학적으로 적절하고 비용 효율적인 약물을 처방하는 데 도움을 주기 위해 P&T 위원회는 다음을 검토합니다. 

• 의료 문헌
• FDA 약품 라벨 
• 처방집 및 약품 사전 승인 기준을 업데이트하기 위한 국가 치료 지침

Blue Shield of California Medicare 처방집 및 약품 사전 승인 기준에 대한 모든 권장 변경 사항은 우선 Medicare 프로그램을 감독하는 Medicare 및 Medicaid 서비스 센터(CMS)의 승인을 받습니다.

귀하의 플랜이 특정 약품에 보험적용을 하지 않는 경우 Blue Shield of California에 보험 적용 규칙에 대한 예외를 요청하실 수 있습니다. 더 많은 정보를 알아보시려면 보험적용 결정 및 예외(Coverage decisions and exceptions) 페이지를 참조하십시오.

Medicare Advantage 처방약 또는 Medicare 처방약 플랜(Medicare 파트 D)에서 제외되는 약품이 있나요?

Medicare 파트 A 또는 B에서 약품에 대한 지불이 가능한 경우 해당 약품은 Medicare Advantage 처방약 플랜 또는 Medicare 처방약 플랜(Medicare 파트 D)에서 보험적용이 되지 않습니다. 예를 들어, 병원이나 의사 진료실에서 투여되는 약품은 보험적용이 되지 않습니다. Medicare에서는 다음 범주의 약품도 제외합니다.

• 식품의약국(Food and Drug Administration, FDA)에서 승인하지 않은 약품
• 비처방 약품(또한 일반의약품이라고도 함)
• 임신 촉진을 위해 사용된 약품
• 기침 또는 감기 증상 완화를 위해 사용되는 약품
• 미용 목적 또는 모발 성장을 위해 사용된 약품
• 처방 비타민 및 미네랄 제품(임신 전 비타민 및 불소 제제 제외)
• Viagra, Cialis, Levitra, Caverject와 같이 성 기능 장애 또는 발기 부전 치료를 위해 사용되는 약품
• 거식증 치료, 체중 감량 또는 체중 증가를 위해 사용되는 약품
• 제조사가 판매 조건으로 제조사로부터 독점적으로 관련 검사 또는 모니터링 서비스를 구매하도록 하는 외래 약품

주:이러한 약품과 관련된 비용은 귀하의 실제 본인 부담금(TrOOP)에 합산되지 않습니다. 자세한 내용은 Medicare 및 Medicaid 서비스 센터(CMS) 문서 '실제 본인 부담금(TrOOP) 이해'를 참조하십시오. 혜택 정보는 간략한 요약본으로 전체 혜택에 대한 설명이 아닙니다. 귀하의 ID 카드에 있는 고객 서비스 전화번호로 연락하십시오.

Medicare 파트 B 당뇨병 검사지

Blue Shield 65 Plus (HMO), Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO), Blue Shield Inspire (HMO), Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO), Blue Shield Medicare (PPO) 및 Blue Shield Advantage(HMO)의 경우 다음을 참조하여 자세한 내용을 확인하십시오.

파트 B 선호 당뇨병 검사지에 대해 알아보기:

• 영어(PDF, 763KB)
• 스페인어(PDF, 738KB)

로스앤젤레스 및 샌디에이고 카운티의 Blue Shield AdvantageOptimum Plan(HMO), Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1(HMO) 및 Blue Shield TotalDual Plan(HMO D-SNP)의 경우 다음을 참조하여 자세한 내용을 확인하시기 바랍니다.

파트 B 선호 당뇨병 검사지에 대해 알아보기:

• 영어(PDF, 690KB)
• 스페인어(PDF, 659KB)

백신 및 인슐린 비용에 관한 중요한 메시지:

• 귀하가 Paxlobid에 대해 지불하는 금액 – 저희 플랜은 귀하가 공제액을 충족하지 않은 경우에도, 해당되는 경우 Paxlobid에 본인 부담 없이 보험적용을 합니다.
• 귀하가 지불하는 백신 비용 – 저희 플랜은 귀하가 공제액을 충족하지 않은 경우에도, 해당되는 경우 대부분의 파트 D 백신에 본인 부담 없이 보험적용을 합니다.
• 귀하가 지불하는 인슐린 비용 – 귀하는 해당 인슐린 제품이 어느 비용 분담 약물군에 속하는지 관계없이 저희 플랜이 보험적용을 하는 각 인슐린 제품의 1개월분에 대해 $35 이상을 지불하지 않을 것이며, 이는 해당되는 경우 귀하가 공제액을 충족하지 않은 경우에도 마찬가지입니다.