បញ្ជីឱសថរបស់ Medicare

គម្រោង Blue Shield of California Medicare Advantage និង Medicare Prescription Drug Plan នីមួយៗមានបញ្ជីឱសថដែលមានការធានារ៉ាប់រង។ បញ្ជីនេះហៅថា បញ្ជីឱសថ។ អ្នកអាចចូលប្រាស់បញ្ជីឱសថ ដែលមានការធានារ៉ាប់រងនៅក្នុងគម្រោង Medicare Advantage និងគម្រោង Medicare Prescription Drug Plan របស់យើង (សូមមើលបញ្ជីឱសថតាមផ្នែកគម្រោងដូចខាងក្រោម)។ 

របៀបដំណើរការ​បញ្ជីឱសថ Medicare របស់យើង៖

បញ្ជីឱសថនីមួយៗ របស់ Blue Shield of California មាន ឱសថដែល រដ្ឋបាលចំណីអាហារ និងឱសថ (FDA) បានត្រួតពិនិត្យមើល និងបានយល់ព្រមរួចហើយ។ គណៈកម្មាធិការជំនាញឱសថស្ថាន និងការព្យាបាល (Blue Shield Pharmacy and Therapeutics, P&T) របស់ Blue Shield បង្កើត និងធ្វើបច្ចុប្បន្នភាព បញ្ជីឱសថ ជាប្រចាំ ដើម្បីធានាថា បញ្ជីឱសថបំពេញតាមតម្រូវការ Medicare ទាំងអស់សម្រាប់ឱសថដែលបានរាប់បញ្ចូល និងមិនបានរាប់បញ្ចូល។ 

គណៈកម្មាធិការ P&T របស់ Blue Shield រួមមានគ្រូពេទ្យ និងឱសថការីតាមគ្លីនិកពីបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវា និងឱសថស្ថានរបស់យើង។ សមាជិកគណៈកម្មាធិការបោះឆ្នោតមិនមែនជា  និយោជិតរបស់ Blue Shield of California ទេ។ ដើម្បីជួយគ្រូពេទ្យក្នុងការចេញវេជ្ជបញ្ជាឱសថដែលសមស្របតាមផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ និងសន្សំសំចៃ គណៈកម្មាធិការ P&T ពិនិត្យឡើងវិញនូវ៖ 

• ឯកសារផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ
• ស្លាកឱសថរបស់ FDA 
• គោលការណ៍ណែនាំស្តីពីការព្យាបាលថ្នាក់ជាតិ ដើម្បីធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពបញ្ជីឱសថ និងលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យលើការអនុញ្ញាតជាមុនចំពោះឱសថនោះ

រាល់ការផ្លាស់ប្តូរដែលមានការណែនាំចំពោះបញ្ជីឱសថរបស់ Blue Shield of California Medicare និងលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យលើការអនុញ្ញាតជាមុនសម្រាប់ឱសថ ត្រូវបានយល់ព្រមមុនគេពីមជ្ឈមណ្ឌលសម្រាប់សេវា Medicare និង Medicaid (CMS) ដែលផ្តល់ការត្រួតពិនិត្យលើកម្មវិធី Medicare។

ប្រសិនបើគម្រោងរបស់អ្នកមិនធានារ៉ាប់រងលើឱសថជាក់លាក់ណាមួយទេ អ្នកអាចស្នើសុំឱ្យ Blue Shield of California លើកលែងចំពោះច្បាប់ដែលគ្រប់គ្រងការធានារ៉ាប់រងនោះ។ សូមចូលមើលទំព័រស្តីពី សេចក្តីសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រង និងករណីលើកលែង សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម។

តើមានឱសថណាមួយត្រូវបានដកចេញពីគម្រោងឱសថវេជ្ជបញ្ជា Medicare Advantage ឬគម្រោងឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជា Medicare ដែរឬទេ?

ឱសថមួយមិនទទួលបានធានារ៉ាប់រង នៅក្រោមកម្រោង Medicare Advantage Prescription Drug Plan ឬ Medicare Prescription Drug Plan ទេ ប្រសិនបើការចំណាយសម្រាប់ឱសថនោះ មាននៅក្រោមកម្មវិធី Medicare ផ្នែក A ឬផ្នែក B។ ឧទាហរណ៍ ឱសថមិនអាចទទួលបានធានារ៉ាប់រងប្រសិនបើឱសថបានប្រើប្រាស់នៅក្នុងមន្ទីរពេទ្យ ឬការិយាល័យរបស់គ្រូពេទ្យ។ Medicare ក៏មិនរាប់បញ្ចូលឱសថពីប្រភេទខាងក្រោមផងដែរ៖

• ឱសថដែលមិនអនុញ្ញាតពីរដ្ឋបាលចំណីអាហារ និងឱសថ (FDA)
• ឱសថមិនមានវេជ្ជបញ្ជា (ក៏អាចហៅម្យ៉ាងទៀតថា ឱសថដែលមិនតម្រូវឱ្យមានវេជ្ជបញ្ជា)
• ឱសថដែលប្រើដើម្បីជំរុញការមានកូន
• ឱសថដែលប្រើសម្រាប់បំបាត់រោគសញ្ញាក្អក ឬផ្តាសាយ
• ឱសថដែលប្រើសម្រាប់គោលបំណងកែសម្ផស្ស ឬដើម្បីជំរុញការដុះសក់
• វីតាមីនមានវេជ្ជបញ្ជា និងផលិតផលមានសារធាតុរ៉ែ លើកលែងតែវីតាមីនមុនពេលសម្រាល និងការរៀបចំភ្លុយអ័រ
• ឱសថដែលប្រើសម្រាប់ព្យាបាលបញ្ហាផ្លូវភេទ ឬលិង្គងាប់ ដូចជា Viagra, Cialis, Levitra និង Caverject
• ឱសថដែលប្រើសម្រាប់ព្យាបាលជំងឺមិនឃ្លានអាហារ ស្រកទម្ងន់ ឬការឡើងទម្ងន់
• ឱសថសម្រាប់អ្នកជំងឺឥតដេកពេទ្យ ដែលក្រុមហ៊ុនផលិតឱសថតម្រូវឱ្យមានការធ្វើតេស្ត ឬសេវាត្រួតពិនិត្យដែលពាក់ព័ន្ធត្រូវទិញផ្តាច់មុខពីក្រុមហ៊ុនផលិតជាលក្ខខណ្ឌនៃការលក់ឱសថនោះ។

ចំណាំ៖ថ្លៃចំណាយដែលពាក់ព័ន្ធនឹងឱសថទាំងនេះ នឹងមិនត្រូវរាប់បញ្ចូលទៅក្នុងចំណាយផ្ទាល់ខ្លួនពិតប្រាកដរបស់អ្នក (True Out-of-Pocket expenses - TrOOP) ទេ។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមមើលឯកសាររបស់ Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ដែលមានចំណងជើងថា ការស្វែងយល់អំពីថ្លៃចំណាយផ្ទាល់ខ្លួនពិតប្រាកដ(TrOOP)។ ព័ត៌មាននេះ មិនមែនជាការពណ៌នាពេញលេញអំពីអត្ថប្រយោជន៍ទេ។ សូមទាក់ទងទៅកាន់លេខទូរសព្ទរបស់ផ្នែកសេវាបម្រើអតិថិជននៅលើកាតសម្គាល់សមាជិករបស់អ្នក។

បន្ទះធ្វើតេស្តជំងឺទឹកនោមផ្អែមរបស់ Medicare ផ្នែក B

គម្រោង Blue Shield 65 Plus (HMO), Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO), Blue Shield Inspire (HMO), Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO), Blue Shield Medicare (PPO) និង Blue Shield Advantage (HMO) គួរមើលផ្នែកខាងក្រោមសម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម។

ស្វែងយល់អំពីបន្ទះតេស្តជាតិស្ករជំងឺទឹកនោមផ្អែមទូទៅក្នុងផ្នែក B៖

• ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 763 KB)
• ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 738 KB)

គម្រោង Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO), Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1 (HMO) និង Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) នៅក្នុងខោនធី Los Angeles និង San Diego គួរមើលផ្នែកខាងក្រោមសម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម។

ស្វែងយល់អំពីបន្ទះតេស្តជាតិស្ករជំងឺទឹកនោមផ្អែមទូទៅក្នុងផ្នែក B៖

• ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 690 KB)
• ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 659 KB)

សារសំខាន់អំពីថ្លៃចំណាយរបស់អ្នកសម្រាប់វ៉ាក់សាំង និងឱសថអាំងស៊ុយលីន​៖

• អ្វីដែលអ្នកត្រូវបង់ថ្លៃសម្រាប់ Paxlovid – គម្រោងរបស់យើងធានារ៉ាប់រងលើ Paxlovid ដោយឥតគិតថ្លៃចំពោះអ្នក ទោះបីជាអ្នកមិនបានបង់ប្រាក់លើចំណាយបង់មុនរបស់អ្នកក៏ដោយ ប្រសិនបើមាន។
• អ្វីដែលអ្នកត្រូវបង់ថ្លៃសម្រាប់វ៉ាក់សាំង – គម្រោងរបស់យើងធានារ៉ាប់រងលើវ៉ាក់សាំងផ្នែក D ភាគច្រើនដោយឥតគិតថ្លៃចំពោះអ្នក ទោះបីជាអ្នកមិនបានបង់ប្រាក់លើចំណាយបង់មុនរបស់អ្នកក៏ដោយ ប្រសិនបើមាន។
• អ្វីដែលអ្នកត្រូវបង់ថ្លៃសម្រាប់អាំងស៊ុយលីន – អ្នកនឹងមិនបង់ថ្លៃលើសពី $35 សម្រាប់ការធានារ៉ាប់រងលើការផ្គត់ផ្គង់ផលិតផលអាំងស៊ុយលីននីមួយៗ រយៈពេលមួយខែពីគម្រោងរបស់យើង មិនថាកម្រិតនៃការចែករំលែកថ្លៃចំណាយ ស្ថិតនៅលើកម្រិតនោះទេ ទោះបីជាអ្នកមិនបានបង់ប្រាក់ចំណាយបង់មុនរបស់អ្នកក៏ដោយ ប្រសិនបើមាន។