បញ្ជីឱសថដែលបានយល់ព្រមរបស់កម្មវិធី Medicare

គម្រោង Medicare Advantage និងគម្រោងឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជារបស់កម្មវិធី Medicare នីមួយៗរបស់គម្រោង Blue Shield of California មានបញ្ជីឱសថដែលមានការធានារ៉ាប់រងក្រោមគម្រោងនោះ។ បញ្ជីនេះគេហៅថា បញ្ជីឱសថដែលបានយល់ព្រម។ អ្នកអាចចូលមើលបញ្ជី ឱសថដែលមានការធានារ៉ាប់រងក្រោមគម្រោង Medicare Advantage និងគម្រោងឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជារបស់កម្មវិធី Medicare របស់យើង (សូមមើលផ្នែកបញ្ជីឱសថដែលបានយល់ព្រមតាមគម្រោងនៅខាងក្រោម)។  

របៀបដែលបញ្ជីឱសថដែលបានយល់ព្រមរបស់កម្មវិធី Medicare របស់យើងដំណើរការ៖

បញ្ជីឱសថដែលបានយល់ព្រមនីមួយៗរបស់គម្រោង Blue Shield of California មាន ឱសថដែល ត្រូវបានត្រួតពិនិត្យ និងយល់ព្រមដោយរដ្ឋបាលចំណីអាហារ និងឱសថសហរដ្ឋអាមេរិក (FDA) ។ គណៈកម្មាធិការឱសថសាស្ត្រ និងការព្យាបាល (P&T) របស់គម្រោង Blue Shield រៀបចំ និងធ្វើបច្ចុប្បន្នភាព បញ្ជីឈ្មោះឱសថដែលបានយល់ព្រម ជាប្រចាំ ដើម្បីធានាថា បញ្ជីនេះបំពេញតាមតម្រូវការទាំងអស់របស់កម្មវិធី Medicare សម្រាប់ឱសថដែលត្រូវបានដាក់បញ្ចូល និងឱសថដែលត្រូវបានដកចេញពីបញ្ជី។ 

គណៈកម្មាធិការឱសថសាស្ត្រ និងការព្យាបាល (P&T) របស់គម្រោង Blue Shield មានសមាសភាពរួមមានវេជ្ជបណ្ឌិត និងឱសថការីផ្នែកគ្លីនិកមកពីបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាព និងបណ្តាញឱសថស្ថានរបស់យើង។ សមាជិកគណៈកម្មាធិការដែលមានសិទ្ធិបោះឆ្នោត មិនមែនជាបុគ្គលិករបស់  គម្រោង Blue Shield of California ឡើយ។ ដើម្បីជួយគ្រូពេទ្យក្នុងការចេញវេជ្ជបញ្ជាឱសថដែលសមស្របតាមវេជ្ជសាស្ត្រ និងមានប្រសិទ្ធភាពក្នុងការចំណាយ គណៈកម្មាធិការឱសថសាស្ត្រ និងការព្យាបាល (P&T) ធ្វើការពិនិត្យលើ៖ 

• ឯកសារផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ
• ស្លាកឱសថរបស់ FDA 
• គោលការណ៍ណែនាំស្តីពីការព្យាបាលថ្នាក់ជាតិ ដើម្បីធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពបញ្ជីឈ្មោះឱសថ និងលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យលើការអនុញ្ញាតជាមុនចំពោះឱសថនោះ

រាល់ការផ្លាស់ប្តូរដែលត្រូវបានស្នើឡើងចំពោះបញ្ជីឱសថដែលបានយល់ព្រមរបស់កម្មវិធី Medicare របស់គម្រោង Blue Shield of California និងលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យសម្រាប់ការអនុញ្ញាតជាមុនលើឱសថ ត្រូវតែទទួលបានការយល់ព្រមជាមុនពីមជ្ឈមណ្ឌលសេវា Medicare និង Medicaid (CMS) ដែលទទួលបន្ទុកត្រួតពិនិត្យការអនុវត្តកម្មវិធី Medicare។

ប្រសិនបើគម្រោងរបស់អ្នកមិនផ្តល់ការធានារ៉ាប់រងលើឱសថជាក់លាក់ណាមួយទេ អ្នកអាចស្នើសុំឱ្យគម្រោង Blue Shield of California ផ្តល់ការលើកលែងពីវិធានដែលគ្រប់គ្រងការធានារ៉ាប់រង។ សូមចូលមើលទំព័រស្តីពី សេចក្តីសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រង និងករណីលើកលែង សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម។

តើមានឱសថណាមួយត្រូវបានដកចេញពីគម្រោងឱសថវេជ្ជបញ្ជា Medicare Advantage ឬគម្រោងឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជា Medicare ដែរឬទេ?

ឱសថមិនទទួលបានការធានារ៉ាប់រងនៅក្រោមគម្រោងឱសថមានវេជ្ជបញ្ជា Medicare Advantage ឬ Medicare ទេ ប្រសិនបើការចំណាយសម្រាប់ឱសថនោះ មាននៅក្រោមកម្មវិធី Medicare ផ្នែក A ឬផ្នែក B។ ឧទាហរណ៍ ឱសថមិនអាចទទួលបានធានារ៉ាប់រងប្រសិនបើឱសថបានប្រើប្រាស់នៅក្នុងមន្ទីរពេទ្យ ឬការិយាល័យរបស់គ្រូពេទ្យ។ Medicare ក៏មិនរាប់បញ្ចូលឱសថពីប្រភេទខាងក្រោមផងដែរ៖

• ឱសថដែលមិនទទួលបានការយល់ព្រមពីរដ្ឋបាលចំណីអាហារ និងឱសថសហរដ្ឋអាមេរិក (FDA)
• ឱសថដែលមិនតម្រូវឱ្យមានវេជ្ជបញ្ជា (ហៅផងដែរថា ឱសថដែលអាចទិញបានដោយមិនចាំបាច់មានវេជ្ជបញ្ជា)
• ឱសថដែលប្រើសម្រាប់ជួយបង្កើនឱកាសមានកូន
• ឱសថដែលប្រើសម្រាប់បំបាត់រោគសញ្ញាក្អក ឬផ្តាសាយ
• ឱសថបានប្រើសម្រាប់គោលបំណងកែសម្ផស្ស ឬដើម្បីជំរុញការដុះសក់
• វីតាមីនមានវេជ្ជបញ្ជា និងផលិតផលមានសារធាតុរ៉ែ លើកលែងតែវីតាមីនមុនពេលសម្រាល និងសមាសធាតុភ្លុយអ័រ
• ឱសថដែលប្រើប្រាស់សម្រាប់ព្យាបាលបញ្ហាមុខងារផ្លូវភេទ ឬបញ្ហាលិង្គមិនឡើងរឹង ដូចជា ថ្នាំ Viagra ថ្នាំ Cialis ថ្នាំ Levitra និងថ្នាំ Caverject
• ឱសថដែលប្រើប្រាស់សម្រាប់ព្យាបាលបញ្ហាបាត់បង់ចំណង់អាហារ ការសម្រកទម្ងន់ ឬការឡើងទម្ងន់។
• ឱសថសម្រាប់អ្នកជំងឺឥតដេកពេទ្យ ដែលក្រុមហ៊ុនផលិតតម្រូវឱ្យទិញសេវាធ្វើតេស្ត ឬសេវាតាមដានពាក់ព័ន្ធនឹងឱសថនោះ ពីក្រុមហ៊ុនផលិតតែប៉ុណ្ណោះ ជាលក្ខខណ្ឌនៃការលក់។

ចំណាំ៖ការចំណាយពាក់ព័ន្ធនឹងឱសថទាំងនេះនឹងមិនបានរាប់បញ្ចូលក្នុងចំណាយពិតប្រាកដដែលអ្នកបង់ចេញពីហោប៉ៅខ្លួនឯង (TrOOP) ឡើយ។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមមើលឯកសាររបស់ CMS ដែលមានចំណងជើងថា «ការស្វែងយល់អំពីចំណាយពិតប្រាកដដែលបង់ចេញពីហោប៉ៅខ្លួនឯង (TrOOP)»។ ព័ត៌មាននេះមិនមែនជាការពណ៌នាពេញលេញអំពីអត្ថប្រយោជន៍នោះទេ។ សូមទាក់ទងទៅកាន់លេខទូរសព្ទរបស់សេវាបម្រើអតិថិជននៅលើបណ្ណសម្គាល់សមាជិករបស់អ្នក។

បន្ទះធ្វើតេស្តជំងឺទឹកនោមផ្អែមរបស់ Medicare ផ្នែក B

សមាជិកនៃគម្រោង Blue Shield 65 Plus (HMO), Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO), Blue Shield Inspire (HMO), Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO), Blue Shield Medicare (PPO), Blue Shield Advantage (HMO), និង Blue Shield Value Advantage Plan (HMO) គួរយោងទៅព័ត៌មានខាងក្រោម ដើម្បីទទួលបានព័ត៌មានបន្ថែម។

ស្វែងយល់អំពីបន្ទះតេស្តជាតិស្ករជំងឺទឹកនោមផ្អែមទូទៅក្នុងផ្នែក B៖

• ជាភាសាអង់គ្លេស (PDF, 763 KB)
• ជាភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 738 KB)

គម្រោង Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO), Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1 (HMO) និងគម្រោង Blue Shield Medicare + Medi-Cal (HMO D-SNP) នៅក្នុងតំបន់ Los Angeles និង San Diego គួរតែយោងទៅលើចំណុចខាងក្រោមសម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម។

ស្វែងយល់អំពីបន្ទះតេស្តជាតិស្ករជំងឺទឹកនោមផ្អែមទូទៅក្នុងផ្នែក B៖

• ជាភាសាអង់គ្លេស (PDF, 690 KB)
• ជាភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 659 KB)

សេចក្តីជូនដំណឹងសំខាន់អំពីការចំណាយរបស់អ្នកសម្រាប់វ៉ាក់សាំង ការព្យាបាលជំងឺ COVID និងថ្នាំអ៊ិនស៊ូលីន៖

• អ្វីដែលអ្នកត្រូវបង់ថ្លៃសម្រាប់វ៉ាក់សាំង – គម្រោងរបស់យើងផ្តល់ការធានារ៉ាប់រងលើវ៉ាក់សាំងភាគច្រើននៃផ្នែក D ដោយមិនគិតថ្លៃពីអ្នក ទោះបីជាអ្នកមិនទាន់បានបង់ប្រាក់កាត់កងគ្រប់ចំនួនក៏ដោយ (ប្រសិនបើមានការអនុវត្ត)។
• អ្វីដែលអ្នកចំណាយសម្រាប់ថ្នាំ Paxlovid (ការព្យាបាលជំងឺ COVID) – គម្រោងរបស់យើងផ្តល់ការធានារ៉ាប់រងលើថ្នាំ Paxlovid ដោយមិនគិតថ្លៃពីអ្នក ទោះបីជាអ្នកមិនទាន់បានបង់ប្រាក់កាត់កងគ្រប់ចំនួនក៏ដោយ (ប្រសិនបើមានការអនុវត្ត)។
• អ្វីដែលអ្នកត្រូវបង់ថ្លៃសម្រាប់ថ្នាំអ៊ិនស៊ូលីន – អ្នកនឹងមិនត្រូវបង់ប្រាក់​លើសពី $35 សម្រាប់ការផ្គត់ផ្គង់ថ្នាំអ៊ិនស៊ូលីនប្រភេទនីមួយៗ ដែលមានការធានារ៉ាប់រងក្រោមគម្រោង​របស់យើង សម្រាប់រយៈពេលមួយខែឡើយ ដោយមិនគិតពីកម្រិតចំណាយរួមដែលថ្នាំនោះស្ថិតនៅ ទោះបីជាអ្នកមិនទាន់បានបង់ប្រាក់កាត់កងគ្រប់ចំនួនក៏ដោយ (ប្រសិនបើមានការអនុវត្ត)។