Medicare处方药一览表

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每个Blue Shield of California Medicare Advantage和Medicare处方药计划都有一份承保药物清单。该清单称为处方药一览表。您可以访问Medicare Advantage和Medicare处方药计划的承保药物清单（请在下方查看按计划列出的处方药一览表）。

我们的Medicare处方药一览表如何运作：

每个Blue Shield of California处方药一览表均包含经过美国食品药品监督管理局（FDA）审查和批准的药物。Blue Shield药房与疗法（P&T）委员会定期制定和更新处方药一览表，以确保其满足Medicare针对承保和非承保药物的所有要求。 

Blue Shield P&T委员会的成员包括来自我们的提供者和药房网络的医生及临床药剂师。有投票权的委员会成员并非Blue Shield of California员工。为了帮助医生开具医学上适当且经济有效的药物，P&T委员会将审查： 

• 医学文献
• FDA药物标签
• 国家治疗指南，以更新处方药一览表和药物预先授权标准

对Blue Shield of California Medicare处方药一览表和药物预先授权标准的所有建议变更均需首先获得Medicare与Medicaid服务中心（CMS）的批准，该中心负责监督Medicare计划。

如果您的计划不承保特定药物，您可以要求Blue Shield of California对承保管理规定进行例外处理。访问承保决定和例外处理页面了解更多信息。

是否有任何药物被排除在Medicare Advantage处方药或Medicare处方药计划之外？

如果Medicare的A部分或B部分承保某种药物，则Medicare Advantage处方药计划或Medicare处方药计划不承保该药物。例如，如果某种药物是在医院或医生办公室使用的，则该药物不在承保范围内。Medicare还将以下类别的药物排除在外：

• 未经食品药品监督管理局（FDA）批准的药物
• 非处方药
• 用于促进生育的药物
• 用于缓解咳嗽或感冒症状的药物
• 用于美容目的或促进头发生长的药物
• 维生素和矿物质处方产品，产前维生素和氟化物制剂除外
• 用于治疗性或勃起功能障碍的药物，例如Viagra、Cialis、Levitra和Caverject
• 用于治疗厌食症、体重减轻或体重增加的药物
• 制造商要求仅从制造商处购买相关测试或监测服务作为销售条件的门诊药物

注意：与这些药物相关的费用将不会计入您的实际自付费用（TrOOP）。如需了解更多信息，请参阅Medicare和Medicaid中心（CMS）文档《了解实际自付费用（TrOOP）》。此信息不是对福利的完整描述。请致电您会员ID卡上的客户服务电话。

Medicare B部分血糖检测试纸

Blue Shield 65 Plus（HMO）、Blue Shield 65 Plus Plan 2（HMO）、Blue Shield Inspire（HMO）、Blue Shield 65 Plus Choice Plan（HMO）、Blue Shield Medicare（PPO）和Blue Shield Advantage（HMO）应参阅以下内容了解更多信息。

了解B部分首选血糖检测试纸：

• 英语（PDF，763 KB）
• 西班牙语（PDF，738 KB）

奥兰治县和圣贝纳迪诺县的Blue Shield Advantage Optimum Plan（HMO）、Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1（HMO）和Blue Shield TotalDual Plan（HMO D-SNP）应参阅以下内容了解更多信息。

了解B部分首选血糖检测试纸：

• 英语（PDF，690 KB）
• 西班牙语（PDF，659 KB）

关于疫苗和胰岛素费用的重要信息：

• 您为Paxlovid支付的费用——我们的计划免费为您承保Paxlovid，即使您尚未达到自付额（如果适用）要求。
• 您为疫苗支付的费用——我们的计划承保大多数D部分疫苗，您无需支付任何费用，即使您尚未达到自付额（如果适用）要求。
• 您为胰岛素支付的费用——对于我们计划承保的每种胰岛素产品，无论其属于哪个费用分摊等级，您为一个月用量支付的费用不会超过$35，即使您尚未达到自付额（如果适用）要求。