Фармакологический справочник препаратов по программе Medicare

Каждый план Blue Shield of California Medicare Advantage и план страхового покрытия рецептурных препаратов в рамках программы Medicare предусматривает перечень покрываемых им лекарств. Этот перечень называется фармакологическим справочником. Вы можете получить доступ к перечню покрываемых препаратов в нашем плане Medicare Advantage и планах страхового покрытия рецептурных препаратов в рамках программы Medicare (см. раздел «Фармакологический справочник по планам» ниже).  

Принцип действия фармакологических справочников Medicare:

Каждый фармакологический справочник Blue Shield of California содержит лекарственные препараты, проверенные и одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA). Комитет Blue Shield по фармакологии и терапии (Pharmacy and Therapeutics, P&T) регулярно разрабатывает и обновляет фармакологический справочник, чтобы гарантировать его соответствие всем требованиям программы Medicare в отношении включенных и исключенных лекарственных препаратов. 

В состав комитета Blue Shield P&T входят врачи и клинические фармацевты наших поставщиков услуг и аптечных сетей. Члены комитета с правом голоса не являются сотрудниками Blue Shield of California. Для оказания помощи врачам в назначении лекарственных препаратов, которые были бы экономически оправданными и соответствовали бы медицинским показаниям, комитет P&T проводит анализ: 

• медицинской литературы;
• этикеток лекарственных препаратов FDA; 
• национальных рекомендаций по лечению для обновления фармакологического справочника и критериев предварительного разрешения на назначение лекарств.

Все изменения, рекомендуемые к внесению в фармакологические справочники и критерии предварительного разрешения на назначение лекарств Blue Shield of California Medicare, сначала утверждаются Центрами обслуживания программ Medicare и Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS), которые осуществляют надзор за программой Medicare.

Если ваш план не покрывает конкретный препарат, вы можете обратиться в Blue Shield of California с просьбой сделать исключение из правил, регулирующих покрытие. Дополнительную информацию см. на странице «Решения о предоставлении страхового покрытия и исключения».

Исключены ли какие-либо препараты из планов страхового покрытия рецептурных препаратов в рамках программы Medicare Advantage и Medicare?

Препарат не покрывается планом страхового покрытия рецептурных препаратов в рамках программы Medicare Advantage или Medicare, если оплата этого препарата доступна в рамках Части A или Части B программы Medicare. Например, препарат не подлежит страховому покрытию, если его принимают в больнице или в кабинете врача. Программа Medicare также не покрывает препараты из следующих категорий:

• препараты, не одобренные FDA;
• препараты, отпускаемые без рецепта (также называемые безрецептурными препаратами);
• препараты, стимулирующие зачатие;
• препараты, используемые для облегчения симптомов кашля или простуды;
• препараты, используемые в косметических целях, либо средства для улучшения роста волос;
• рецептурные витамины и минеральные комплексы, за исключением витаминов для беременных и препаратов фтора;
• препараты для лечения сексуальной или эректильной дисфункции, такие как Viagra, Cialis, Levitra и Caverject;
• препараты для лечения анорексии, потери или набора веса;
• препараты для амбулаторного применения, в отношении которых производитель устанавливает обязательное условие продажи, требующее приобретения связанных с ними диагностических тестов или услуг мониторинга исключительно у данного производителя.

Примечание. Расходы, связанные с этими препаратами, не будут учитываться при расчете реальных затрат собственных средств (true out-of-pocket expenses, TrOOP). Более подробную информацию можно найти в документе CMS «Понимание реальных затрат собственных средств (TrOOP)» (Understanding True Out-of-Pocket Costs [TrOOP]). Информация о льготах представлена в обобщенном виде. Свяжитесь с отделом обслуживания клиентов по номеру, указанному на вашей идентификационной карте.

Тест-полоски для диабетиков по Части B в рамках программы Medicare

Участникам планов Blue Shield 65 Plus (HMO), Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO), Blue Shield Inspire (HMO), Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO), Blue Shield Medicare (PPO), Blue Shield Advantage (HMO) и Blue Shield Value Advantage Plan (HMO) для получения дополнительной информации следует ознакомиться с нижеуказанными материалами.

Подробнее о предпочтительных тест-полосках для лиц с диабетом по Части B:

• Английский (PDF-файл, 763 КБ)
• Испанский (PDF-файл, 738 КБ)

Участникам программ планов Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO), Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1 (HMO) и Blue Shield Medicare + Medi-Cal (HMO D-SNP) в округах Лос-Анджелес и Сан-Диего для получения дополнительной информации следует ознакомиться с нижеуказанными материалами.

Подробнее о предпочтительных тест-полосках для лиц с диабетом по Части B:

• Английский (PDF-файл, 690 КБ)
• Испанский (PDF-файл, 659 КБ)

Важное сообщение о расходах на вакцины, лечение COVID-19 и инсулин:

• Ваши расходы на вакцины. Наш план покрывает большинство вакцин Части D без доплат с вашей стороны, даже если вы еще не выплатили сумму франшизы (если применимо).
• Ваши расходы на препарат Paxlovid (для лечения COVID). Наш план покрывает препарат Paxlovid без доплат с вашей стороны, даже если вы еще не выплатили сумму франшизы (если применимо).
• Ваши расходы на инсулин. Вы заплатите не более $35 за месячный запас каждого инсулинового препарата, покрываемого нашим планом, независимо от уровня доли в распределении затрат, даже если вы еще не выплатили сумму франшизы (если применимо).