Formulary ng Gamot ng Medicare

Bawat Blue Shield of California Medicare Advantage at Medicare Prescription Drug Plan (Medicare Part D) ay mayroong listahan ng mga gamot na sinasaklaw nito. Tinatawag na formulary ang listahang ito. Maaari mong ma-access ang listahan ng mga covered na gamot sa aming Medicare Advantage at Medicare Prescription Drug Plans (Medicare Part D) (tingnan ang seksyon na Formulary ng bawat plan sa ibaba).  

Paano gumagana ang mga formulary ng Medicare:

Bawat formulary ng Blue Shield of California ay naglalaman ng mga gamot na sinuri at inaprubahan ng Food and Drug Administration (FDA). Palaging pinapabuti at ina-update ng Blue Shield Pharmacy and Therapeutics (P&T) Committee ang formulary para tiyakin na natutugunan nito ang lahat ng pamantayan ng Medicare para sa mga kasama at di-kasamang gamot. 

Kasama sa Blue Shield P&T Committee ang mga doktor at mga clinical pharmacist mula sa network namin ng mga provider at pharmacy. Ang mga bumubotong miyembro ng committee ay hindi  mga empleyado ng Blue Shield of California. Para tulungan ang mga doktor sa pagreseta ng mga gamot na angkop sa medikal at abot-kaya, sinusuri ng P&T Committee ang: 

• Medikal na literatura
• Mga label ng gamot ng FDA 
• Pambansang mga alituntunin sa paggamot para i-update ang formulary at pamantayan ng paunang pahintulot ng gamot

Lahat ng inirekomendang pagbabago sa mga formulary at pamatanyan ng paunang pahintulot ng gamot ng Blue Shield of California Medicare ay inaaprubahan muna ng Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), na siyang nangangasiwa sa programa ng Medicare.

Kapag hindi sinasaklaw ng plan mo ang isang partikular na gamot, maaari mong hilingin sa Blue Shield of California na gumawa ng eksepsiyon sa mga tuntunin na namamahala sa saklaw. Puntahan ang Mga desisyon sa saklaw at eksepsiyon na page para sa higit pang impormasyon.

Mayroon bang mga gamot na hindi kasama sa Medicare Advantage Prescription Drug o Medicare Prescription Drug plans?

Ang isang gamot ay hindi saklaw ng Medicare Advantage Prescription Drug Plan o Medicare Prescription Drug Plan (Medicare Part D) kung ang pagbabayad para sa gamot na iyan ay available sa ilalim ng Part A o B ng Medicare. Halimbawa, hindi maaaring saklawin ang isang gamot kung ibinigay ito sa pasyente sa ospital o sa opisina ng doktor. Hindi rin isinasama ng Medicare ang mga gamot na mula sa mga sumusunod na kategorya:

• Gamot na hindi inaprubahan ng FDA
• Walang resetang gamot (tinatawag ding mga over-the-counter na gamot)
• Gamot na ginagamit para pataasin ang kakayahang magkaroon ng anak (fertility)
• Gamot na ginagamit para sa pagpapahupa ng ubo o mga sintomas ng sipon
• Gamot na ginagamit para sa mga layuning cosmetic o para pabilisin ang paghaba ng buhok
• Mga vitamin na nangangailangan ng reseta at mga produktong mineral, maliban sa mga vitamin at fluoride na ginagamit bilang paghahanda bago manganak
• Gamot na ginamit para sa sexual o erectile dysfunction, gaya ng Viagra, Cialis, Levitra, at Caverject
• Gamot na ginamit para sa anorexia, pagbabawas ng timbang o pagdagdag ng timbang
• Outpatient na gamot kung saan itinatakda ng manufacturer na ang mga kaugnay na test o serbisyo sa pagsubaybay ay eksklusibong bilhin mula sa kanila bilang kondisyon sa pagbebenta

Tandaan: Ang mga gastusing nauugnay sa mga gamot na ito ay hindi maibibilang sa iyong aktuwal na gastusing mula sa sariling bulsa (true out-of-pocket expenses, TrOOP). Para sa higit pang impormasyon, pakitingnan ang mga dokumento ng CMS na Pag-unawa sa aktuwal na mga gastusing mula sa sariling bulsa (True Out-of-Pocket Costs, TrOOP). Ang impormasyong ito ay hindi kumpletong paglalarawan ng mga benepisyo. Kontakin ang numero ng Customer Service sa ID card mo.

Diabetic test strips ng Medicare Part B

Para sa Blue Shield 65 Plus (HMO), Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO), Blue Shield Inspire (HMO), Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO), Blue Shield Medicare (PPO), Blue Shield Advantage (HMO), at Blue Shield Value Advantage Plan (HMO), tingnan ang sumusunod para sa higit pang impormasyon.

Alamin ang tungkol sa Part B na preferred mga diabetic test strip:

• English (PDF, 763 KB)
• Español (PDF, 738 KB)

Para sa Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO), Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1 (HMO), at Blue Shield Medicare + Medi-Cal (HMO D-SNP) sa Los Angeles at San Diego county, tingnan ang sumusunod para sa higit pang impormasyon.

Alamin ang tungkol sa Part B na preferred mga diabetic test strip:

• English (PDF, 690 KB)
• Español (PDF, 659 KB)

Mahalagang mensahe tungkol sa mga gastusin mo para sa mga bakuna at insulin:

• Ang babayaran mo para sa mga bakuna – Sinasaklaw ng plan namin ang karamihan sa mga Part D na bakuna nang libre para sa iyo, kahit na hindi mo naabot ang deductible mo (kung naaangkop).
• Ang babayaran mo para sa Paxlovid (paggamot ng COVID) – Sinasaklaw ng plan namin ang Paxlovid nang libre para sa iyo, kahit na hindi mo naabot ang deductible mo (kung naaangkop).
• Ang babayaran mo para sa insulin – Hindi ka magbabayad ng higit sa $35 para sa isang buwang supply ng bawat produktong insulin na sinasaklaw ng plan namin, anumang tier ng cost-sharing ito kabilang, kahit na hindi mo naabot ang deductible mo (kung naaangkop).