Pagtukoy kung ang iniresetang gamot ay saklaw ng plan

Ang pagtukoy kung ang iniresetang gamot ay saklaw ng plan o pagtukoy ng organisasyon ay isang desisyon na ginagawa namin tungkol sa mga benepisyo mo. Ito ay maaaring isang desisyon kung paano namin sasaklawin ang gamot o kung magkano ang babayaran mo para sa gamot.

Ang pagtukoy kung ang iniresetang gamot ay saklaw ng plan o pagtukoy ng organisasyon ay tinutukoy din bilang "unang pagtukoy".

May ilang uri ng desisyon tungkol sa coverage ng gamot na puwede mong hilingin:

• Paunang pahintulot
• Pagpapasya sa saklaw tungkol sa pagbabayad
• Eksepsiyon

Pakitandaan: Kung sasabihin sa iyo ng pharmacy na hindi mo mapupunan ang reseta mo gaya ng nakasulat, makakakuha ka ng nakasulat na abiso na nagpapaliwanag kung paano kami makokontak para humiling ng desisyon tungkol sa coverage ng gamot.

Paunang pahintulot

Maaaring kailangan mong hilingin sa amin na saklawin ang isang gamot sa Listahan ng mga Covered na Gamot (Formulary) ng plan mo na nangangailangan ng paunang pahintulot, dahil natutugunan mo ang mga tuntunin ng saklaw.

Paano ako magre-request ng paunang pahintulot?

Para mag-request ng paunang pahintulot para sa isang gamot, kailangang kontakin mo, ng iyong provider ng pangangalagang pangkalusugan, o ng itinalagang representative ang Blue Shield of California at magbigay ng impormasyon tungkol sa kalusugan mo. Kapag hindi naisumite ang kinakailangang impormasyon, o hindi natutugunan ng impormasyon ang pamantayan ng paunang pahintulot, maaaring hindi masaklaw ang gamot. Alamin sa ibaba ang impormasyong tungkol sa kalusugan na maaaring hilingin.

Impormasyon tungkol sa kalusugan para sa nire-request mong paunang pahintulot

Para maisasaalang-alang ang pag-apruba sa nire-request na paunang pahintulot, kailangang magbigay ang doktor ng impormasyon tungkol sa kalusugan kabilang ang, pero hindi limitado sa, sumusunod:

• Diagnosis o (mga) dahilan kung bakit mo ginagamit ang gamot
• Impormasyon mula sa lab test (halimbawa, LDL level para sa paggamot ng cholesterol o hemoglobin A1C level para sa paggamot ng diabetes) 

o

• Espesyalidad ng doktor mo o kung nasuri ka na ng isang espesyalista
• Ibang (mga) paggamot na sinubukan mo, kung epektibo ito, o kung nakaranas ka ng side effect mula sa (mga) paggamot

o

• Bilang ng kailangang dosis at gaano kahaba ang inaasahang paggagamot
• Kung ang alternatibong generic na gamot ay angkop sa kalagayan ng kalusugan mo

Gamitin ang Medicare Part D request form sa seksyon na mga form ng miyembro kung isusumite mo ito sa pamamagitan ng fax o sulat.

 Telepono: Tumawag sa numero ng Customer Service na matatagpuan sa iyong ID card bilang miyembro ng Blue Shield. Maaaring hilingin sa iyo na magbigay ng telepono ng opisina o numero ng fax ng doktor mo.
  Fax: (844) 958-0934

 Koreo:
Blue Shield of California
Attn: Pharmacy Authorization
3300 Zinfandel Drive
Rancho Cordova, CA 95670

Eksepsiyon

Ikaw, ang doktor mo, ang ibang tagareseta, o ang itinalagang representative mo ay puwedeng humiling sa amin na gumawa ng eksepsiyon sa mga tuntunin namin sa saklaw. Maaari kang humiling ng ilang uri ng eksepsiyon:

• Maaari mong hilingin sa amin na saklawin ang gamot mo kahit na wala ito sa listahan ng gamot ng plan mo.
• Maaari mong hilingin sa amin na alisin ang mga itinakdang limitasyon sa pagsaklaw sa gamot mo. Halimbawa, nililimitahan namin ang dami ng ilang gamot na sinasaklaw namin. Kung may itinakdang limitasyon sa dami ng gamot mo, maaari mong hilingin sa amin na alisin ang limitasyon at mas marami ang saklawin.
• Maaari mong hilingin sa amin na babaan ang cost-share mo sa gamot. Halimbawa, kung ang gamot mo ay nasa tier ng Hindi Piniling Gamot (Non-Preferred Drug tier), maaari mong hilingin sa amin na saklawin ito sa halaga ng cost-sharing na pareho sa mga gamot na nasa tier ng Piniling Brand (Preferred Brand) o Generic na Gamot, hangga't may gamot sa formulary na nasa tier na ito na angkop sa kondisyon mo. Mapababa nito ang halaga ng babayaran mo para sa mga gamot mo.

Pakitandaan: Kung pagbibigyan namin ang request mo na saklawin ang isang gamot na wala sa listahan ng gamot ng plan mo, maaaring hindi mo na puwedeng hilingin sa amin na babaan pa ang cost-share mo para sa gamot na iyan. Gayundin, maaaring hindi mo puwedeng hilingin sa amin na babaan pa ang cost-share para sa mga gamot na nasa Tier ng Mga Piniling Generic (Preferred Generic) o Specialty Tier.

Paano ako hihiling ng eksepsiyon?

Magsumite ng eksepsiyon sa pamamagitan ng fax o koreo
Kung magre-request ka ng eksepsiyon sa formulary o tier, kailangang magbigay ang doktor mo ng pahayag na sumusuporta sa request mo. Makikita mo ang request form para sa saklaw ng Medicare Part D sa seksyon na Mga form ng miyembro.

Ikaw, ang iyong provider ng pangangalagang pangkalusugan, o ang itinakdang representative ay maaari ring kumontak sa amin nang direkta para humiling ng eksepsiyon.

Karaniwan nang aaprubahan lang namin ang request mo para sa eksepsiyon kung ang mga alternatibong gamot na kabilang sa formulary ng plan, ang gamot na nasa mas mababang tier, o ang karagdagang itinakdang limitasyon sa paggamit ay hindi magiging kasing-epektibo sa paggamot ng kondisyon mo o magdudulot ng masamang epekto sa kalusugan mo.

Request sa pagbabayad

Bilang isang kwalipikadong miyembro ng Medicare Part D, sa kada pagbabayad mo mula sa sariling bulsa para sa resetang saklaw ng benepisyo ng plan para sa pharmacy, maaari kang magsumite ng request para sa pag-reimburse. Tinatawag ang prosesong ito na direktang pag-reimburse sa miyembro o direct member reimbursement (DMR).

Makikita mo ang DMR form sa seksyon na Mga form ng miyembro.

Mga form ng miyembro

Simulan online ang request para sa pagtukoy kung ang iniresetang gamot ay saklaw ng plan

Maaari mong simulan  ang  proseso para  makakuha  ng paunang  pahintulot  o  eksepsiyon. Pagkatapos ay maaaring hilingan ang doktor o ang isang pinahintulutang miyembro ng kanilang staff na magbigay ng pansuportang medikal na dokumento. Maaari ring kontakin ng doktor mo ang Pharmacy Services ng Blue Shield para humiling ng paunang pahintulot sa ngalan mo.

Gamitin ang Medicare Part D coverage request form sa ibaba kung isusumite mo ito sa pamamagitan ng fax o koreo.

Medicare Part D coverage request form para sa enrollees, English (PDF, 300 KB)
Medicare Part D coverage request form para sa enrollees, Español (PDF, 331 KB)
Medicare Part D coverage request form para sa enrollees, Arabic (PDF, 365 KB)
Medicare Part D coverage request form para sa enrollees, Armenian (PDF, 395 KB)
Medicare Part D coverage request form para sa enrollees, Simplified Chinese (PDF, 339 KB)
Medicare Part D coverage request form para sa enrollees, Traditional Chinese (PDF, 435 KB)
Medicare Part D coverage request form para sa enrollees, Farsi (PDF, 480 KB)
Medicare Part D coverage request form para sa enrollees, Khmer (PDF, 420 KB)
Medicare Part D coverage request form para sa enrollees, Korean (PDF, 486 KB)
Medicare Part D coverage request form para sa enrollees, Russian (PDF, 372 KB)
Medicare Part D coverage request form para sa enrollees, Tagalog (PDF, 312 KB)
Medicare Part D coverage request form para sa enrollees, Vietnamese (PDF, 550 KB)

Magsumite ng form para sa direktang pag-reimburse sa miyembro sa pamamagitan ng koreo

Kailangang matanggap ang reimbursement from sa loob ng tatlong taon mula sa petsa kung kailan mo binayaran ang serbisyo. Ang pagsusumite ng form ay hindi gumagarantiya ng pagbabayad. Kung kailangan mo ng tulong sa pagkumpleto ng DMR form, pakikontak ang pharmacist mo o tumawag sa Customer Service sa numero na nasa ID card mo bilang miyembro ng Blue Shield. Kung gumamit ka ng copay o discount card, hinihikayat ka namin na magsumite ng request para sa pag-reimburse para ang halagang binayaran mo ay maisama sa iyong maximum na mula sa bulsa o deductible, depende sa plan mo.

DMR form para sa mga miyembro ng Medicare, English (PDF, 239 KB)
DMR na form para sa mga miyembro ng Medicare, Español (PDF, 148 KB)

Ipadala ang sinagutang DMR form sa:
Claims Processing
1606 Ave. Ponce de Leon
San Juan, PR 00909-4830

Kung kailangan mong magtalaga ng representative, alamin kung paano gawin ito sa aming Pagtatalaga ng Representative na page.

Mga form ng provider

Gamitin ang Form ng Paunang Pahintulot (PDF, 391 KB) para mag sumite sa pamamagitan ng koreo o fax.

Para magsumite ng eksepsiyon sa formulary o tier, gamitin ang mga form sa ibaba:

Eksepsiyon para sa Wala sa Formulary at Eksepsiyon sa Itinakdang Limitasyon sa Dami (PDF, 271 KB) 
Eksepsiyon  sa Tier(PDF, 199 KB)

Para magsumite ng request para sa pag-review ng Part D na Mga Gamot na Walang Kaugnayan sa Hospice, gamitin ang form sa ibaba:

Form ng Hospice (PDF, 286 KB)

 Telepono: (844) 935-4977 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. – 6 p.m. PST
 Fax: (844) 958-0934

 Koreo:
Blue Shield of California
Attn: Pharmacy Authorization
3300 Zinfandel Drive
Rancho Cordova, CA 95670

 Online: Mag-log in sa Provider Connection para magsumite ng online na request para sa Paunang Pahintulot.

Kung kailangan mong magtalaga ng representative, alamin kung paano ito gawin sa aming Pagtatalaga ng Representative na page.