Xác định quyền lợi bảo hiểm

Xác định quyền lợi bảo hiểm/quyết định của tổ chức là quyết định chúng tôi đưa ra về quyền lợi của quý vị. Đây có thể là quyết định về cách chúng tôi bảo hiểm cho thuốc hoặc quý vị phải trả bao nhiêu tiền cho thuốc.

Xác định quyền lợi bảo hiểm/quyết định của tổ chức cũng được gọi là “xác định ban đầu”.

Có một số loại xác định quyền lợi bảo hiểm khác nhau mà quý vị có thể yêu cầu:

• Chấp thuận trước
• Quyết định bảo hiểm về việc thanh toán
• Trường hợp ngoại lệ

Xin lưu ý: Nếu nhà thuốc của quý vị thông báo rằng quý vị không thể nhận thuốc cho toa thuốc như đã kê, quý vị sẽ nhận được thông báo bằng văn bản giải thích cách liên hệ với chúng tôi để yêu cầu xác định quyền lợi bảo hiểm.

Chấp thuận trước

Quý vị có thể cần yêu cầu chúng tôi bảo hiểm cho một loại thuốc trong Danh sách thuốc được bảo hiểm (Danh mục thuốc) thuộc chương trình của quý vị mà cần có sự chấp thuận trước vì quý vị đáp ứng các quy tắc về bảo hiểm.

Làm thế nào để yêu cầu sự chấp thuận trước?

Để yêu cầu sự chấp thuận trước cho một loại thuốc, quý vị, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị hoặc người đại diện được chỉ định cần liên hệ với Blue Shield of California và cung cấp thông tin lâm sàng. Nếu thông tin cần thiết không được gửi hoặc thông tin không đáp ứng các tiêu chí chấp thuận trước thì thuốc có thể không được bảo hiểm. Tìm hiểu thêm về những thông tin lâm sàng có thể được yêu cầu dưới đây.

Thông tin lâm sàng cho yêu cầu chấp thuận trước của quý vị

Để yêu cầu chấp thuận trước được xem xét phê duyệt, bác sĩ phải cung cấp thông tin lâm sàng có thể bao gồm nhưng không chỉ giới hạn ở những thông tin sau:

• Chẩn đoán bệnh hoặc (các) lý do quý vị đang được điều trị bằng thuốc
• Thông tin xét nghiệm trong phòng thí nghiệm (ví dụ: mức LDL để điều trị cholesterol hoặc mức A1C huyết sắc tố để điều trị bệnh tiểu đường) 

hoặc

• Chuyên khoa của bác sĩ hoặc quý vị đã được bác sĩ chuyên khoa đánh giá chưa
• (Các) phương pháp điều trị khác đã được thử, liệu chúng có hiệu quả hay không hoặc quý vị có gặp phải tác dụng phụ từ (các) phương pháp điều trị đó hay không

hoặc

• Liều lượng cần thiết và thời gian điều trị dự kiến của quý vị
• Liệu một loại thuốc gốc thay thế có phù hợp về mặt y tế cho quý vị hay không

Sử dụng mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D trong phần mẫu đơn dành cho hội viên nếu quý vị gửi bằng fax hoặc qua bưu điện.

 Điện thoại: Gọi số điện thoại của bộ phận Dịch vụ Khách hàng có trên thẻ ID hội viên Blue Shield của quý vị. Quý vị có thể được yêu cầu cung cấp số điện thoại hoặc số fax của văn phòng bác sĩ.
 Fax: (844) 958-0934

 Gửi thư đến:
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716
 

Trường hợp ngoại lệ

Quý vị, bác sĩ của quý vị, người kê toa khác hoặc người đại diện được chỉ định của quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra trường hợp ngoại lệ cho các quy tắc bảo hiểm của chúng tôi. Quý vị có thể yêu cầu một số loại trường hợp ngoại lệ:

• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi bảo hiểm cho thuốc của quý vị ngay cả khi thuốc đó không có trong danh sách thuốc thuộc chương trình của quý vị.
• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi miễn áp dụng các giới hạn hoặc hạn chế về bảo hiểm cho thuốc quý vị. Ví dụ: chúng tôi giới hạn số lượng đối với một số loại thuốc mà chúng tôi bảo hiểm. Nếu số lượng thuốc của quý vị bị giới hạn, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi miễn áp dụng quy tắc giới hạn này và bảo hiểm thêm cho thuốc cho quý vị.
• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi giảm khoản chi phí cùng trả cho thuốc của quý vị. Ví dụ: nếu thuốc của quý vị thuộc bậc Thuốc không được ưu tiên, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi bảo hiểm cho thuốc đó với khoản chi phí cùng trả áp dụng cho thuốc ở bậc Thuốc gốc hoặc Biệt dược ưu tiên, khi có thuốc trong danh mục thuốc điều trị cho bệnh của quý vị ở bậc này. Điều này sẽ làm giảm số tiền quý vị phải trả cho thuốc của mình.

Xin lưu ý: Nếu chúng tôi chấp nhận yêu cầu của quý vị để bảo hiểm cho một loại thuốc không có trong danh sách thuốc thuộc chương trình của quý vị, quý vị không thể yêu cầu chúng tôi giảm khoản chi phí cùng trả của loại thuốc đó. Ngoài ra, quý vị không thể yêu cầu chúng tôi giảm khoản chi phí cùng trả cho các loại thuốc thuộc bậc Thuốc gốc ưu tiên hoặc bậc Chuyên khoa.

Làm thế nào để yêu cầu một trường hợp ngoại lệ?

Gửi yêu cầu trường hợp ngoại lệ qua fax hoặc qua đường bưu điện
Nếu quý vị yêu cầu một trường hợp ngoại lệ về bậc thuốc hoặc danh mục thuốc, bác sĩ của quý vị phải cung cấp giấy xác nhận hỗ trợ cho yêu cầu của quý vị. Quý vị sẽ tìm thấy mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D trong phần Mẫu đơn dành cho hội viên.

Quý vị, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị hoặc người đại diện được chỉ định cũng có thể liên hệ trực tiếp với chúng tôi để yêu cầu một trường hợp ngoại lệ.

Nói chung, chúng tôi sẽ chỉ chấp thuận yêu cầu một trường hợp ngoại lệ của quý vị nếu các loại thuốc thay thế có trong danh mục thuốc của chương trình, thuốc ở bậc thấp hơn hoặc các hạn chế sử dụng bổ sung sẽ không có hiệu quả trong việc điều trị tình trạng của quý vị hoặc sẽ khiến quý vị gặp các tác dụng phụ về mặt y tế.

Yêu cầu thanh toán

Với tư cách là hội viên Medicare Phần D đủ điều kiện, bất cứ khi nào quý vị tự trả cho một loại thuốc theo toa mà chương trình quyền lợi nhà thuốc của quý vị bảo hiểm, quý vị có thể gửi yêu cầu hoàn tiền lại. Quá trình này được gọi là hoàn tiền lại trực tiếp cho hội viên hoặc DMR (direct member reimbursement).

Quý vị sẽ tìm thấy mẫu đơn DMR trong phần Mẫu đơn dành cho hội viên.

Mẫu đơn dành cho hội viên

Bắt đầu yêu cầu xác định quyền lợi bảo hiểm trực tuyến

Quý vị có thể bắt đầu quá trình xin  sự chấp thuận trước hoặc yêu cầu một trường hợp ngoại lệ. Khi đó, bác sĩ của quý vị hoặc nhân viên được ủy quyền của họ có thể được yêu cầu cung cấp tài liệu y tế hỗ trợ. Bác sĩ của quý vị cũng có thể liên hệ với bộ phận Dịch vụ Nhà thuốc của Blue Shield để thay mặt quý vị yêu cầu sự chấp thuận trước.

Sử dụng mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D bên dưới nếu quý vị gửi qua fax hoặc qua bưu điện.

Mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người tham gia, Tiếng Anh (PDF, 300 KB)
Mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người tham gia, Tiếng Tây Ban Nha (PDF, 331 KB)
Mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người tham gia Tiếng Ả Rập (PDF, 365 KB)
Mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người tham gia Tiếng Armenia (PDF, 395 KB)
Mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người tham gia, Tiếng Trung giản thể (PDF, 339 KB)
Mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người tham gia, Tiếng Trung Phồn thể (PDF, 435 KB)
Mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người tham gia, Tiếng Ba Tư (PDF, 480 KB)
Mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người tham gia, Tiếng Khmer (PDF, 420 KB)
Mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người tham gia, Tiếng Hàn (PDF, 486 KB)
Mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người tham gia, Tiếng Nga (PDF, 372 KB)
Mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người tham gia, Tiếng Tagalog (PDF, 312 KB)
Mẫu đơn yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người tham gia, Tiếng Việt (PDF, 550 KB)

Gửi mẫu đơn hoàn tiền trực tiếp cho hội viên qua bưu điện

Chúng tôi phải nhận được mẫu đơn hoàn tiền trong vòng ba năm kể từ ngày quý vị thanh toán cho dịch vụ. Việc gửi mẫu đơn này không phải là sự đảm bảo thanh toán. Nếu quý vị cần trợ giúp hoàn thành mẫu đơn DMR, vui lòng liên hệ với dược sĩ của quý vị hoặc gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số trên thẻ ID hội viên Blue Shield của quý vị. Nếu quý vị sử dụng thẻ đồng trả hoặc giảm giá, chúng tôi khuyến khích quý vị gửi yêu cầu hoàn tiền lại để số tiền quý vị đã thanh toán được áp dụng cho khoản tự trả hoặc tiền khấu trừ tối đa của quý vị, tùy theo chương trình của quý vị.

Mẫu đơn DMR cho hội viên Medicare, Tiếng Anh, (PDF, X KB)
Mẫu đơn DMR cho hội viên Medicare, Tiếng Tây Ban Nha, (PDF, X KB)

Gửi mẫu đơn DMR đã điền đầy đủ thông tin đến:
Claims Processing
1606 Ave. Ponce de Leon
San Juan, PR 00909-4830

Nếu quý vị cần ủy quyền cho một người đại diện, hãy tìm hiểu cách thực hiện trên trang Chỉ định người đại diện.

Mẫu đơn dành cho nhà cung cấp dịch vụ

Dùng Mẫu đơn chấp thuận trước  (PDF, 391 KB) này để nộp qua đường bưu điện hoặc qua fax.

Để gửi yêu cầu cho một trường hợp ngoại lệ về danh mục thuốc hoặc trường hợp ngoại lệ về bậc thuốc, hãy sử dụng các mẫu đơn bên dưới:

Trường hợp ngoại lệ thuốc không thuộc danh mục thuốc và Trường hợp ngoại lệ giới hạn số lượng (PDF, 271 KB) 
Trường hợp ngoại lệ về bậc thuốc (PDF, 199 KB)

Để gửi yêu cầu xem xét Thuốc Phần D không liên quan đến chăm sóc cuối đời, hãy sử dụng mẫu đơn bên dưới:

Mẫu đơn chăm sóc cuối đời (PDF, 286 KB)

 Điện thoại: (844) 935-4977 (TTY: 711), thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 6 giờ chiều theo giờ PST
 Fax: (844) 958-0934

 Gửi thư đến:
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716

 Trực tuyến: Đăng nhập vào Kết nối nhà cung cấp dịch vụ để gửi yêu cầu chấp thuận trước trực tuyến.

Nếu quý vị cần ủy quyền cho một người đại diện, hãy tìm hiểu cách thực hiện việc này trên trang Chỉ định người đại diện.