البت في موقف دواء من التغطية

البت في موقف من التغطية/قرار المؤسسة هو قرار نتخذه بشأن مزاياك. يمكن أن يكون هذا قرار بشأن كيفية تغطيتنا لدواء ما أو المبلغ الذي تدفعه مقابل الدواء.

يُشار أيضًا إلى قرار البت في موقف دواء من التغطية/قرار المؤسسة باسم "البت الأولي".

هناك عدة أنواع مختلفة من قرارات البت في موقف دواء ضمن التغطية التي يمكنك طلبها:

• تصريح مسبق
• قرار بيان المزايا المغطاة بشأن الدفع
• الاستثناء

يُرجى الملاحظة: إذا أخبرتك الصيدلية التي تتعامل معها أنه لا يمكن صرف وصفتك الطبية كما هي مكتوبة، فستتلقى إشعارًا كتابياً يشرح كيفية الاتصال بنا لطلب تحديد التغطية.

التصاريح المسبقة

قد تحتاج إلى أن تطلب منا تغطية دواء مدرج في قائمة الأدوية الخاضعة للتغطية (كتيب الوصفات) الخاصة بخطتك والذي يحتاج إلى تصريح مسبق، لأنك تستوفي قواعد التغطية.

كيف أطلب تصريحًا مسبقًا؟

لطلب تصريح مسبق لدواء ما، يتعين عليك أو على موفر الرعاية الصحية الذي تتعامل معه أو الممثل المعين الاتصال ببرنامج Blue Shield of California وتقديم المعلومات السريرية. إذا لم يتم تقديم المعلومات اللازمة، أو كانت المعلومات لا تستوفي معايير التصريح المسبق، فقد لا تتم تغطية الدواء. تعرف على المزيد حول المعلومات السريرية التي قد تكون مطلوبة أدناه.

المعلومات السريرية بشأن طلبك للتصريح المسبق

لكي يتم فحص طلب التصريح المسبق للموافقة عليه، يجب على الطبيب تقديم المعلومات السريرية التي قد تشمل، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:

• التشخيص أو السبب (الأسباب) للعلاج بالدواء
• معلومات الاختبارات المعملية (على سبيل المثال، مستوى بروتين شحمي منخفض الكثافة (LDL) لعلاج الكوليسترول أو مستوى الهيموجلوبين A1C لعلاج مرض السكري) 

أو

• تخصص طبيبك أو ما إذا كان قد تم تقييمك من قبل اختصاصي
• ما العلاج (العلاجات) الأخرى التي تمت تجربتها، سواء كانت فعالة، أو ما إذا كنت قد عانيت من آثار جانبية من العلاج (العلاجات)

أو

• ما الجرعة المطلوبة وما مدة العلاج المتوقعة
• ما إذا كان الدواء المماثل (البديل) مناسبًا طبيًا لك

استخدم نموذج الطلب التغطية الخاصة بالقسم D في برنامج Medicare في قسم نماذج الأعضاء إذا كنت سترسل الطلب عن طريق الفاكس أو البريد.

 الهاتف: اتصل برقم خدمة العملاء الموجود على بطاقة مُعرِّف العضوية لبرنامج Blue Shield الخاصة بك. قد يُطلب منك تقديم رقم هاتف عيادة طبيبك أو رقم الفاكس.
 الفاكس: 0934-958 (844)

 البريد:
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716
 

الاستثناءات

يمكنك أنت أو طبيبك أو أي مقدم وصفات طبية آخر أو ممثلك المعين أن تطلب منا إجراء استثناء لقواعد التغطية الخاصة بنا. يمكنك طلب عدة أنواع من الاستثناءات:

• يمكنك أن تطلب منا تغطية الدواء الخاص بك حتى لو لم يكن مدرجًا في قائمة الأدوية الخاصة بخطتك.
• يمكنك أن تطلب منا التنازل عن قيود التغطية أو الحدود المفروضة على الدواء المقرر لك. على سبيل المثال، نقوم بتحديد كمية بعض الأدوية التي نغطيها. إذا كان لدوائك حد أقصى للكمية، فيمكنك أن تطلب منا التنازل عن الحد الأقصى وتغطية المزيد.
• يمكنك أن تطلب منا خفض حصة الدفع المشتركة في تكلفة الدواء التي تقدمها. على سبيل المثال، إذا كان الدواء الخاص بك موجودًا في فئة الأدوية غير المفضلة، فيمكنك أن تطلب منا تغطيته بمبلغ مشاركة التكلفة الذي ينطبق على الأدوية الموجودة في فئة العلامة التجارية المفضلة أو فئة الأدوية المماثلة (البديلة)، طالما أن هناك دواء في كتيب الوصفات يعالج حالتك في هذا المستوى. وهذا من شأنه أن يقلل المبلغ الذي تدفعه مقابل الأدوية المقررة لك.

يُرجى الملاحظة: إذا وافقنا على طلبك لتغطية دواء غير مدرج في قائمة الأدوية الخاصة بتأمينك، فلا يجوز لك أن تطلب منا خفض حصة المشاركة في الدفع لتكلفة ذلك الدواء. كما لا يجوز لك أن تطلب منا خفض حصة المشاركة في الدفع لتكلفة الأدوية الموجودة في الفئات العامة أو المتخصصة المفضلة.

كيف أطلب استثناءً؟

قدم طلب استثناء عن طريق الفاكس أو البريد
إذا طلبت استثناء تصنيف فئوي لدواء موجود في فئة غير مفضلة ذات مساهمة مشتركة أعلى أو تأمين مشترك، فيجب على طبيبك تقديم بيان يدعم طلبك. ستجد نموذج طلب تغطية القسم D في برنامج Medicare في قسم نماذج الأعضاء.

يمكنك أيضًا أنت أو موفر الرعاية الصحية الخاص بك أو الممثل المعين الاتصال بنا مباشرة لطلب استثناء.

بشكل عام، لن نوافق على طلبك للحصول على استثناء إلا إذا كانت الأدوية البديلة المدرجة في كتيب وصفات الخطة، أو الدواء ذو الفئة الأدنى، أو قيود الاستخدام الإضافية لن تكون فعالة في علاج حالتك أو قد تسبب لك آثارًا طبية ضارة.

طلب الدفع

باعتبارك عضوًا مؤهلاً في القسم D في برنامج Medicare، في أي وقت تدفع فيه من جيبك مقابل وصفة طبية تغطيها خطة مزايا الصيدلية الخاصة بك، يمكنك تقديم طلب للتعويض. تسمى هذه العملية التعويض المباشر للأعضاء أو DMR.

ستجد نموذج DMR في قسم نماذج الأعضاء.

نماذج استمارات الأعضاء

ابدأ طلب تحديد التغطية عبر الإنترنت

يمكنك بدء عملية الحصول على تصريح مسبق أو استثناء .  قد يُطلب بعد ذلك من طبيبك أو أحد أعضاء فريق العمل المعتمد تقديم المستندات الطبية الداعمة. يمكن لطبيبك أيضًا الاتصال بخدمات صيدلية Blue Shield لطلب تصريح مسبق نيابة عنك.

استخدم نموذج طلب التغطية من القسم D في برنامج Medicare نموذج طلب التغطية أدناه إذا كنت ترسله عبر الفاكس أو البريد.

نموذج طلب تغطية القسم د في برنامج Medicare للمشتركين، الإنجليزية  (ملف بصيغة بي دي إف، 300 كيلوبايت)
نموذج طلب تغطية القسم د في برنامج Medicare للمشتركين، الإسبانية  (ملف بصيغة بي دي إف، 331 كيلوبايت)
نموذج طلب تغطية القسم د في برنامج Medicare للمشتركين، العربية (ملف بصيغة بي دي إف، 365 كيلوبايت)
نموذج طلب تغطية القسم د في برنامج Medicare للمشتركين، الأرمينية (ملف بصيغة بي دي إف، ‏395 كيلوبايت)
نموذج طلب تغطية القسم د في برنامج Medicare للمشتركين، الصينية المبسطة (ملف بصيغة بي دي إف، 339 كيلوبايت)
نموذج طلب تغطية القسم د في برنامج Medicare للمشتركين، الصينية التقليدية (ملف بصيغة بي دي إف، 435 كيلوبايت)
نموذج طلب تغطية القسم د في برنامج Medicare للمشتركين، الفارسية (ملف بصيغة بي دي إف، 480 كيلوبايت)
نموذج طلب تغطية القسم د في برنامج Medicare للمشتركين، الخميرية (ملف بصيغة بي دي إف، 420 كيلوبايت)
نموذج طلب تغطية القسم د في برنامج Medicare للمشتركين، الكورية (ملف بصيغة بي دي إف، 486 كيلوبايت)
نموذج طلب تغطية القسم د في برنامج Medicare للمشتركين، الروسية (ملف بصيغة بي دي إف، 372 كيلوبايت)
نموذج طلب تغطية القسم د في برنامج Medicare للمشتركين، التاغلوغية (ملف بصيغة بي دي إف، 312 كيلوبايت)
نموذج طلب تغطية القسم د في برنامج Medicare للمشتركين، الفيتنامينة (ملف بي دي إف، 550 كيلوبايت)

إرسال نموذج تعويض العضو مباشرة عن طريق البريد

يجب أن يتم استلام نموذج التعويض في غضون ثلاث سنوات من تاريخ الدفع مقابل الخدمة. تقديم النموذج ليس ضمانًا للدفع. إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في إكمال نموذج التعويض المباشر للأعضاء (DMR)، يرجى الاتصال بالصيدلي أو الاتصال بخدمة العملاء على الرقم الموجود على بطاقة مُعرِّف العضوية الخاصة بك لدى Blue Shield. إذا كنت تستخدم بطاقة حصة المشاركة في الدفع أو بطاقة خصم، فإننا نشجعك على تقديم طلب للتعويض حتى يتم تطبيق المبلغ الذي دفعته على الحد الأقصى من التكاليف النثرية أو المبلغ المستقطع، اعتمادًا على خطتك.

نموذج التعويض المباشر للأعضاء  الخاص بأعضاء Medicare ، الإنجليزية (ملف بصيغة بي دي إف، × كيلوبايت)
 نموذج التعويض المباشر للأعضاء الخاص بأعضاء Medicare ، الإسبانية (ملف بصيغة بي دي إف، × كيلوبايت)

أرسل نموذج DMR المكتمل إلى:
Claims Processing
1606 Ave. Ponce de Leon
San Juan, PR 00909-4830

إذا كنت بحاجة إلى تفويض ممثل، فتعرف على كيفية القيام بذلك على صفحة تعيين ممثل .

نماذج موفر الرعاية

استخدم نموذج التصريح المسبق (ملف بصيغة بي دي إف، 391 كيلوبايت) هذا للتقديم عن طريق البريد أو الفاكس.

لإرسال كتيب الوصفات أو التجزئة الفئوية للاستثناء، استخدم النماذج أدناه:

استثناءات لوصفات غير مدرجة والكمية المحددة (ملف بصيغة بي دي إف، × كيلوبايت) 
استثناءات تصنيف الفئة (ملف بصيغة بي دي إف، × كيلوبايت)

لتقديم طلب مراجعة لأدوية القسم D غير المرتبطة برعاية الأمراض العضال، استخدم النموذج أدناه:

استمارة دار رعاية المسنين (ملف بي دي إف، × كيلوبايت)

 الهاتف: (844) 935-4977 (TTY: 711)، من الاثنين إلى الجمعة من الساعة 8 صباحاً حتى 6 مساءً بتوقيت المحيط الهادئ
 الفاكس: ‎‎‏‎(844) 958-0934

 البريد:
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716

 عبر الإنترنت: سجل الدخول إلى جهة اتصال موفر الرعاية لتقديم طلب التصريح المسبق عبر الإنترنت.

إذا كنت بحاجة إلى تفويض ممثل، فتعرف على كيفية القيام بذلك على صفحة تعيين ممثل .