보험적용 결정

보험적용 결정/기관 결정은 귀하의 혜택에 대해 저희가 내리는 결정입니다. 이는 저희가 약품에 보험적용을 하는 방법 또는 귀하가 약품에 대해 지불하는 금액에 대한 결정이 될 수 있습니다.

보험적용 결정/기관 결정은 또한 '최초 결정'이라고도 합니다.

귀하가 요청할 수 있는 보험적용 결정에는 여러 가지 유형이 있습니다.

• 사전 승인
• 지불에 대한 보험적용 결정
• 예외

주의: 약국에서 귀하의 처방약을 처방된 대로 조제할 수 없다고 통보하는 경우, 귀하는 보험적용 결정을 요청하기 위해 저희에게 연락하는 방법을 설명하는 서면 통지를 받을 것입니다.

사전 승인

귀하는 보험적용 규칙을 충족함으로써 플랜의 보험적용 약품 목록(처방집)에 있는 약품 중 사전 승인이 필요한 약품에 대해 보장을 요청해야 할 수도 있습니다.

사전 승인을 요청하려면 어떻게 해야 합니까?

약품에 대한 사전 승인을 요청하려면 귀하, 귀하의 의료제공자 또는 지명된 대리인이 Blue Shield of California에 연락하여 임상 정보를 제공해야 합니다. 필요한 정보가 제출되지 않거나 해당 정보가 사전 승인 기준을 충족하지 않는 경우 해당 약품이 보장되지 않을 수 있습니다. 아래에서 어떤 임상 정보가 필요할 수 있는지 자세히 알아보십시오.

사전 승인 요청에 필요한 임상 정보

사전 승인 요청이 승인 대상으로 고려되려면 의사는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 임상 정보를 제공해야 합니다.

• 귀하가 해당 약품으로 치료를 받게 된 진단 또는 이유
• 실험실 검사 정보(예: 콜레스테롤 치료를 위한 LDL 수치 또는 당뇨병 치료를 위한 헤모글로빈 A1C 수치) 

또는

• 담당 의사의 전문 분야 또는 전문의의 평가를 받았는지 여부
• 어떤 다른 치료를 시도했는지, 효과가 있었는지 또는 해당 치료로 인해 부작용을 경험했는지 여부

또는

• 필요한 복용량과 예상 치료 기간
• 일반약으로 대체하는 것이 의학적으로 적합한지 여부

팩스나 우편으로 제출하는 경우 가입자 양식 섹션의 Medicare 파트 D 보험적용 신청 양식을 이용하십시오.

 전화: Blue Shield 가입자 ID 카드에 있는 고객 서비스 번호로 전화하십시오. 담당 의사의 진료실 전화번호나 팩스 번호를 제공하라는 요청을 받을 수도 있습니다.
 팩스: (844) 958-0934

 우편:
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716
 

예외

귀하, 담당 의사, 기타 처방자 또는 귀하가 지명한 대리인은 당사에 보험적용 규정에 대한 예외 를 요청할 수 있습니다. 귀하가 요청할 수 있는 예외에는 여러 가지 유형이 있습니다.

• 귀하의 플랜 약품 목록에 없는 약품이라도 보험적용을 하도록 요청하실 수 있습니다.
• 귀하는 귀하의 의약품에 대한 보험적용 제한이나 한도를 면제해 달라고 요청하실 수 있습니다. 예를 들어, 저희는 특정 보험적용 약품에 대해 수량을 제한하고 있습니다. 귀하의 약품에 수량 제한이 있는 경우, 제한을 면제하고 더 많은 분량에 보험적용을 하도록 요청하실 수 있습니다.
• 귀하는 약품의 비용 분담을 낮추도록 요청할 수 있습니다. 예를 들어, 귀하의 약이 비 선호 약품군에 속해 있는 경우, 귀하의 질환을 치료하는 처방집 약품이 있는 한, 선호 브랜드 약품 또는 일반약 등급의 약품에 적용되는 비용 분담 금액으로 해당 약품에 보험적용을 하도록 요청하실 수 있습니다. 이렇게 하면 귀하의 의약품에 지불하는 금액이 낮아질 수 있습니다.

주의: 플랜의 약품 목록에 없는 약품에 대한 보험적용 요청을 저희가 승인하는 경우, 해당 약품의 비용 분담금을 낮추도록 요청하실 수 없습니다. 또한 귀하는 선호 일반약 또는 특수 의약품군에 속하는 약품에 대해 비용 분담을 낮추도록 요청할 수 없습니다.

예외를 요청하려면 어떻게 해야 합니까?

팩스 또는 우편으로 예외 요청 제출
귀하가 처방집 또는 등급 예외를 요청하는 경우 반드시 담당 의사가 귀하의 요청을 뒷받침하는 소견서를 제공해야 합니다. 가입자 양식 섹션에서 Medicare 파트 D 보험적용 신청 양식을 찾으실 수 있습니다.

귀하, 귀하의 의료제공자 또는 지명된 대리인은 저희에게 직접 연락하여 예외를 요청할 수도 있습니다.

일반적으로 저희는 플랜의 처방집에 포함된 대체 약품, 낮은 약물군의 약품 또는 추가 사용 제한이 귀하의 질환을 치료하는 데 그만큼 효과적이지 않거나 또는 귀하에게 의학적으로 부정적인 영향을 미칠 수 있는 경우에만 예외 요청을 승인합니다.

지불 요청

자격이 있는 Medicare 파트 D 가입자로서 귀하는 귀하의 약국 혜택 플랜에서 보험적용을 하는 처방약에 대해 본인 부담으로 지불할 때마다 환급금 요청을 제출할 수 있습니다. 이 절차를 가입자 직접 환급 또는 DMR이라고 합니다.

가입자 양식 섹션에서 DMR 양식을 찾으실 수 있습니다.

가입자 양식

온라인으로 보험적용 결정 요청 시작

  사전 승인 또는 예외 승인을 얻기 위한 절차를 시작하실 수 있습니다. 그 후 귀하의 담당 의사나 승인된 직원이 증빙용 의료 문서를 제출하도록 요청 받을 수도 있습니다. 귀하의 의사가 귀하를 대신하여 Blue Shield 약국 서비스에 연락하여 사전 승인을 요청할 수도 있습니다.

팩스나 우편으로 제출하는 경우 아래의 Medicare 파트 D 보험적용 신청 양식을 이용하십시오.

Medicare 파트 D 보험적용 신청 양식(가입자용),  영어 (PDF, 300 KB)
Medicare 파트 D 보험적용 신청 양식(가입자용), 스페인어 (PDF, 331 KB)
Medicare 파트 D 보험적용 신청 양식(가입자용), 아랍어 (PDF, 365 KB)
Medicare 파트 D 보험적용 신청 양식(가입자용), 아르메니아어 (PDF, 395 KB)
Medicare 파트 D 보험적용 신청 양식(가입자용),  중국어(간체) (PDF, 339 KB)
Medicare 파트 D 보험적용 신청 양식(가입자용), 중국어(번체) (PDF, 435 KB)
Medicare 파트 D 보험적용 신청 양식(가입자용), 페르시아어 (PDF, 480 KB)
Medicare 파트 D 보험적용 신청 양식(가입자용), 크메르어 (PDF, 420 KB)
Medicare 파트 D 보험적용 신청 양식(가입자용), 한국어 (PDF, 486 KB)
Medicare 파트 D 보험적용 신청 양식(가입자용), 러시아어 (PDF, 372 KB)
Medicare 파트 D 보험적용 신청 양식(가입자용), 타갈로그어 (PDF, 312 KB)
Medicare 파트 D 보험적용 신청 양식(가입자용), 베트남어 (PDF, 550 KB)

우편으로 가입자 직접 환급 양식 제출

환급 신청 양식은 서비스 비용을 지불한 날로부터 3년 이내에 접수되어야 합니다. 양식을 제출한다고 해서 환급금 지급이 보장되는 것은 아닙니다. DMR 양식을 작성하는 데 도움이 필요하신 경우 약사에게 문의하거나 Blue Shield 가입자 ID 카드에 안내된 번호로 고객 서비스에 전화하십시오. 코페이먼트 또는 할인 카드를 사용하신 경우, 지불한 금액이 플랜에 따라 최대 본인 부담금 또는 공제액에 적용되도록 환급 요청을 제출하실 것을 권장합니다.

DMR 양식 ( Medicare 가입자용, 영어 (PDF, X KB)
DMR 양식 ( Medicare 가입자용, 스페인어 (PDF, X KB)

작성된 DMR 양식을 다음 주소로 우편으로 보내십시오.
클레임 처리
1606 Ave. Ponce de Leon
San Juan, PR 00909-4830

대리인을 지명해야 하는 경우 대리인 지명 페이지 에서 방법을 알아보십시오.

의료제공자 양식

우편이나 팩스로 제출하려면 이  사전  승인  양식 (PDF, 391 KB)을 사용하십시오.

처방집 또는 등급 예외를 제출하려면 아래 양식을 사용하십시오.

비처방집 예외  및  수량  제한  예외 (PDF, 271 KB) 
약물군  예외 (PDF, 199 KB)

호스피스와 관련 없는 파트 D 약물에 대한 검토 요청을 제출하려면 아래 양식을 사용하십시오.

호스피스 양식 (PDF, 286 KB)

 전화번호: (844) 935-4977 (TTY: 711), 월요일~금요일, 오전 8시~오후 6시, 태평양 표준시(PST) 
 팩스: (844) 958-0934

 우편:
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716

 온라인:  온라인 사전 승인 요청을 제출하려면 의료제공자 연결에 로그인하십시오.

대리인을 지명해야 하는 경우 대리인 지명 페이지에서 어떻게 하는지 알아보십시오.