承保裁決

承保裁決/機構判定是我們針對您的各項福利所作出的決定，可能是關於我們如何承保藥物或您須為藥物支付多少費用的決定。

承保裁決/機構判定也稱為「初始判定」。

您可以申請幾種不同類型的承保裁決：

• 預先授權
• 關於付款的承保決定
• 例外處理

請注意：如果您的藥房說明您無法按照處方箋的內容配取處方藥，您將會收到一份書面通知，說明該如何聯絡我們以要求承保裁決。

預先授權

您可能需要要求我們承保您計劃《承保藥物清單》（《保險內處方集》）內規定需要預先授權的藥物，前提是您滿足承保規則。

我該如何申請預先授權？

如要申請某種藥物的預先授權，您、您的醫療服務提供者或指定代表需要聯絡Blue Shield of California並提供臨床資訊。如果未提交必要的資訊，或者該資訊不符合預先授權標準，則我們可能不承保此項藥物。請於下方詳細瞭解可能需要哪些臨床資訊。

您申請預先授權所需的臨床資訊

為了讓我們考慮核准預先授權的申請，醫生必須提供臨床資訊，其中可能包括但不限於以下內容：

• 您接受這種藥物治療的診斷結果或原因
• 實驗室檢測資訊（例如為治療膽固醇所需的低密度脂蛋白(Low-Density Lipoprotein, LDL)濃度或為治療糖尿病所需的血紅蛋白A1C濃度）

或者

• 您醫生的專科領域或您是否已經接受過專科醫生的評估
• 曾經試過哪些其他治療？是否有效？或者您是否出現治療產生的副作用？

或者

• 需要什麼劑量？您的預計治療時間是多長？
• 學名藥替代品在醫療上是否適合您？

如果您透過傳真或郵寄方式提交，請使用會員表格部分的Medicare D部份申請表格。

電話：請撥打Blue Shield會員識別卡上的客戶服務電話號碼。您可能會被要求提供您醫生診所的電話或傳真號碼。
傳真：(844) 958-0934

郵寄：
Blue Shield of California
Attn: Pharmacy Authorization
3300 Zinfandel Drive
Rancho Cordova, CA 95670

例外處理

您、您的醫生、其他處方開立者或您指定的代表可以要求我們就承保規則作出例外處理。您可以申請的例外處理有幾種類型：

• 即使您的藥物不在您計劃的藥物清單上，您也可以要求我們承保您的藥物。
• 您可以要求我們豁免針您藥物的承保限制或限額。例如，我們限制某些承保藥物的數量。如果您的藥物有數量限制，您可以要求我們豁免此項限制並承保更多數量。
• 您可以要求我們降低您藥物的分攤費用。例如，如果您的藥物屬於非首選藥物層級，您可以要求我們按照適用於首選品牌藥或學名藥層級藥物的費用分攤金額提供承保，前提是此層級中有可以治療您病症的保險內處方集藥物。這會降低您支付的藥物費用。

請注意：如果我們核准了您的申請，承保不在您計劃藥物清單中的藥物，您不得要求我們降低該藥物的分攤費用。此外，您不得要求我們降低首選學名藥或專科層級藥物的分攤費用。

我該如何申請例外處理？

透過傳真或郵寄提交例外處理申請
如果您申請保險內處方集或層級例外處理，您的醫生必須提供證明以支持您的申請。您可以在會員表格部分找到 Medicare D部份承保申請表格。

您、您的醫療服務提供者或指定代表也可以直接聯絡我們以申請例外處理。

一般來說，只有當替代藥物包含在計劃的保險內處方集內、屬於較低層級的藥物或額外使用限制無法有效治療您的病症或會為您帶來不良反應時，我們才會核准您的例外處理申請。

付款申請

身為符合條件的Medicare D部份會員，每當您自費購買藥房福利計劃承保的處方藥時，您都可以提交補償申請。此流程稱為會員直接補償(Direct Member Reimbursement, DMR)。

您可以在會員表格部分找到DMR表格。

會員表格

在線上啟動承保裁決申請

您可以啟動該流程以獲得預先授權或例外處理。之後，您的醫生或其授權工作人員可能需要提供支持醫療文件。您的醫生也可以聯絡Blue Shield的藥房服務部，以代表您申請預先授權。

如果您透過傳真或郵寄提交，請使用下方的Medicare D部份承保申請表格。

參保者Medicare D部份承保申請表格，英文（PDF，300KB）
參保者Medicare  D部份承保申請表格，西班牙文（PDF，331KB）
參保者Medicare D部份承保申請表格，阿拉伯文（PDF，365KB）
參保者Medicare D部份承保申請表格，亞美尼亞文（PDF，395KB）
參保者Medicare D部份承保申請表格，簡體中文（PDF，339KB）
參保者Medicare D部份承保申請表格，繁體中文（PDF，435KB）
參保者Medicare D部份承保申請表格，波斯文（PDF，480KB）
參保者Medicare D部份承保申請表格，高棉文（PDF，420KB）
參保者Medicare D部份承保申請表格，韓文（PDF，486KB）
參保者Medicare D部份承保申請表格，俄文（PDF，372KB）
參保者Medicare D部份 承保申請表格，他加祿文（PDF，312KB）
參保者Medicare D部份承保申請表格，越南文（PDF，550KB）

透過郵寄方式提交會員直接補償表格

補償表格必須在您支付服務費用之日起三年內寄達。提交表格並不保證會獲得付款。如果您在填寫DMR表格方面需要幫助，請聯絡您的藥劑師或撥打您Blue Shield會員識別卡上的電話號碼聯絡客戶服務部。如果您使用共付額或折扣卡，我們建議您提交補償申請，以便您支付的金額可計入您的最高自付上限或自付額中，視您的計劃而定。

Medicare會員DMR表格，英文（PDF，239KB）
Medicare會員DMR表格，西班牙文（PDF，148KB）

請將填妥的DMR表格郵寄至：
Claims Processing
1606 Ave. Ponce de Leon
San Juan, PR 00909-4830

如果您需要授權一名代表，請瀏覽我們的代表委任書頁面以瞭解授權辦法。

醫療服務提供者表格

透過郵寄或傳真提交這份預先授權表格（PDF，391KB）。

如要提交保險內處方集或層級例外處理，請使用以下表格：

非保險內處方集例外處理和數量限制 例外處理（PDF，271KB）
層級例外處理（PDF，199KB）

如要提交與臨終關懷無關之D部份藥物的審查申請，請使用以下表格：

臨終關懷表格（PDF，286KB）

電話：(844) 935-4977（聽障和語障專線(TTY)：711），服務時間為週一至週五，太平洋標準時間上午8時至下午6時
傳真：(844) 958-0934

郵寄：
Blue Shield of California
Attn: Pharmacy Authorization
3300 Zinfandel Drive
Rancho Cordova, CA 95670

 線上：請登入Provider Connection，提交線上預先授權申請。

如果您需要授權一名代表，請瀏覽我們的代表委任書頁面以瞭解授權辦法。