承保裁決

承保裁決/機構裁決是我們針對您的各項福利所作出的決定。這可能是關於我們如何承保藥物或您為藥物支付多少費用的決定。

承保裁決/機構裁決也稱作「初步判定」。

您可以申請幾種不同類型的承保裁決：

• 預先授權
• 關於付款的承保決定
• 例外處理

請注意： 如果您的藥房告訴您無法按照開立的處方配藥，您將會收到一份書面通知，說明如何聯絡我們以提出承保裁決請求。

預先授權

您可能需要要求我們承保您的計劃「承保藥物清單」（保險內處方集）中規定需要預先授權的藥物，因為您符合承保規定。

我該如何請求預先授權？

如要申請某種藥物的預先授權，您、您的醫療服務提供者或指定代表需要聯絡Blue Shield of California並提供臨床資訊。如果未提交必要的資訊，或者該資訊不符合預先授權標準，則我們可能不承保此項藥物。請在下面詳細瞭解可能需要哪些臨床資訊。

您申請預先授權所需的臨床資訊

為了核准預先授權的申請，我們要求醫生提供臨床資訊，其中可能包括但不限於以下項目：

• 您接受這種藥物治療的診斷或原因
• 化驗室的檢測資訊（例如治療膽固醇所需的LDL濃度或治療糖尿病所需的血紅蛋白A1C濃度） 

或者

• 您醫生的專科領域或您是否已經接受過專科醫生的評估
• 曾經試過哪些其他治療？是否有效？或者您是否經歷過治療產生的副作用？

或者

• 需要什麼劑量？ 您的預計治療時間是多長？
• 學名藥替代品在醫療上是否適合您的治療？

如果您透過傳真或郵寄方式提交，請使用會員表格章節中的 Medicare D部份承保 申請表格。

電話：請撥打Blue Shield會員識別卡上的客戶服務部的電話號碼。  您可能會被要求提供您醫生的辦公室電話或傳真號碼。
 傳真： (844) 958-0934

 郵寄：
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716
 

例外處理

您、您的醫生、其他處方開立者或您指定的代表可以要求我們就承保規則作出 例外處理 。您可以申請的例外處理有 幾種類型：

• 即使您的藥物不在您計劃的藥物清單上，您也可以要求我們承保您的藥物。
• 您可以要求我們豁免承保限制或對您的藥物的限制。例如，我們限制某些承保藥物的數量。如果您的藥物有數量限制，您可以要求我們豁免此項限制並承保更多數量。
• 您可以要求我們降低您的藥物的分攤費用。例如，如果您的藥物屬於非首選藥物層級，您可以要求我們按照適用於首選品牌藥或學名藥層級藥物的費用分攤金額承保， 只要在此層級中有可以治療您病情的保險內處方集藥物即可。這會降低您支付的藥物費用。

請注意： 如果我們核准了您申請承保不在您計劃的藥物清單中的藥物，您不得要求我們降低該藥物的分攤費用。此外，您不得要求我們降低首選學名藥或專科層級藥物的分攤費用。

我該如何請求例外處理？

透過傳真或郵寄提交例外處理申請
如果您申請保險內處方集或層級例外處理，您的醫生必須提供證明以支持您的申請。您可以在會員表格章節中找到 Medicare D部份承保申請表格。

您、您的醫療服務提供者或指定代表也可以直接聯絡我們以申請例外處理。

一般來說，只有當計劃保險內處方集中包含的替代藥物、較低層級的藥物或額外使用限制不能有效治療您的病情或會給您帶來不良反應時，我們才會核准您的例外處理申請。

付款請求

作為符合Medicare D部份條件的會員，每當您自費購買藥房福利計劃承保的處方藥時，您都可以提交補償申請。此流程稱為會員直接補償或簡稱DMR。

您可以在會員表格章節中找到 DMR表格。

會員表格

線上提出承保裁決請求

您可以啟動該流程以獲得預先授權或例外處理。          然後，您的醫生或其授權工作人員可能需要提供支持性醫療文件。您的醫生還可以聯絡Blue Shield的藥房服務部門，以代表您申請預先授權。

如果您透過傳真或郵寄提交，請使用下方的 Medicare D部份 承保申請表格。

參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  （英文版）(PDF, 300 KB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  （ 西班牙文版）(PDF, 331 KB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  （ 阿拉伯文 (PDF, 365 KB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  （ 亞美尼亞文版） (PDF, 395 MB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  （簡體中文版） (PDF, 339 KB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  （繁體中文版） (PDF, 435 KB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  （ 波斯文版） (PDF, 480 KB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  （ 高棉文版） (PDF, 420 KB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  （韓文版） (PDF, 486 KB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  （ 俄文版） (PDF, 372 KB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  （ 他加祿文版） (PDF, 312 KB)
參保者Medicare D 部份 承保 申請 表格  （ 越南文版） (PDF, 550 KB)  

通過郵寄方式提交會員直接補償表格

補償表格必須在您支付服務費用之日起三年內收到。提交表格並不保證會獲得付款。如果您在填寫DMR表格方面需要幫助，請聯絡您的藥劑師或撥打您Blue Shield會員識別卡上的電話號碼聯絡客戶服務部。 如果您使用共付額或折扣卡，我們鼓勵您提交補償申請，以便您所支付的金額可計入您的自付最高上限或自付額中，視您的計劃而定。

  Medicare 會員用DMR 表格（英文版）(PDF, X KB)
 Medicare 會員用DMR 表格 （西班牙文版）(PDF, X KB)

請將填妥的DMR表格郵寄至：
Claims Processing
1606 Ave.Ponce de Leon
San Juan, PR 00909-4830

如果您需要授權一名代表，請瀏覽我們的代表委任書頁面以瞭解授權辦法。    

醫療服務提供者表格

透過郵寄或傳真提交這份預先授權表格 (PDF, 391 KB)。
   

如要提交保險內處方集或層級例外處理，請使用以下表格：

非保險內處方集例外處理和數量限制例外處理 (PDF, X KB)
層級例外處理 (PDF, X KB)       

如要提交與臨終關懷無關的D部份藥物的審查申請，請使用以下表格：

臨終關懷表格 (PDF, X KB)

 電話： (844) 935-4977 （聽障和語障專線(TTY)：711），服務時間為週一至週五，上午8時至下午6時（太平洋標準時間）
  傳真：(844) 958-0934

 郵寄：
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716

 線上： 登入 Provider Connection ，以線上提交預先授權申請。

如果您需要授權一名代表，請瀏覽我們的代表委任書頁面以瞭解授權辦法。