承保判定

承保判定/组织决定是指我们针对您的福利做出的决定，可能涉及我们如何承保药物或您需要为药物支付多少费用。

承保判定/组织决定也称为“初始判定”。

您可以请求进行几种不同类型的承保判定：

• 预先授权
• 关于付款的承保决定
• 例外处理

请注意：如果您的药房表明您无法按处方笺的内容配取处方药，您会收到书面通知，说明该如何联系我们以请求做出承保判定。

预先授权

您可能需要要求我们承保您计划《承保药物清单》（《处方药一览表》）中需要预先授权的药物，前提是您满足承保规则。

我该如何请求预先授权？

要针对某种药物请求预先授权，您本人、您的医疗保健提供者或指定代表需要联系Blue Shield of California并提供临床信息。如果未提交必要的信息，或者信息不符合预先授权标准，则该药物可能无法获得承保。请于下方详细了解可能需要提供哪些临床信息。

预先授权请求需要提供的临床信息

如欲让我们考虑批准预先授权请求，医生必须提供临床信息，其中可能包括但不限于以下内容：

• 您接受该药物治疗的诊断结果或原因
• 实验室检测信息（例如，针对胆固醇治疗的LDL水平或针对糖尿病治疗的血红蛋白A1C水平）

或

• 您医生的专科或您是否接受过专家的评估
• 尝试过哪些其他治疗，是否有效，或者您在接受该治疗时是否出现副作用

或

• 需要多少剂量以及您的预计治疗时长
• 替代的仿制药在医学上是否适合您

如果您通过传真或邮寄方式提交，请使用会员表格专区的Medicare D部分申请表。

电话：请拨打Blue Shield会员卡上的客户服务电话。您可能需要提供您医生诊所的电话或传真号码。
传真：（844）958-0934

邮寄地址：
Blue Shield of California
Attn: Pharmacy Authorization
3300 Zinfandel Drive
Rancho Cordova, CA 95670

例外处理

您、您的医生、其他处方医生或您指定的代表可以要求我们对我们的承保规则做出例外处理。您可以请求进行多种类型的例外处理：

• 即使您的药物不在您计划的药物清单上，您也可以要求我们承保您的药物。
• 您可以要求我们取消对您药物的承保限制或限额。例如，我们会限制某些承保药物的数量。如果您的药物有数量限制，您可以要求我们取消限制并承保更多药物。
• 您可以要求我们降低您的药物费用分摊。例如，如果您的药物属于非首选药物层级，您可以要求我们按照适用于首选品牌或仿制药层级之药物的费用分摊金额提供承保，前提是处方药一览表中有能够治疗您病况的该层级药物。这可以降低您支付之药物费用的金额。

请注意：如果我们批准您的请求，承保不在您计划药物清单中的药物，您不得要求我们降低该药物的费用分摊。此外，您不得要求我们降低首选仿制药或专科层级药物的费用分摊。

如何请求进行例外处理？

通过传真或邮寄方式提交例外处理请求
如果您请求进行处方药一览表或层级例外处理，您的医生必须提供声明以支持您的请求。您可以在会员表格专区找到Medicare D部分承保申请表。

您本人、您的医疗保健提供者或指定代表也可以直接联系我们以请求进行例外处理。

一般来说，只有当计划处方药一览表中包含的替代药物、更低层级的药物或额外的使用限制规定不能有效治疗您的病况或者会给您带来不良医疗影响时，我们才会批准您的例外处理请求。

付款请求

身为符合资格的Medicare D部分会员，每当您自费支付药房福利计划承保之处方药的费用时，您都可以提交报销请求。此流程称为会员直接报销（DMR）。

您可以在会员表格专区找到DMR表格。

会员表格

在线发起承保判定请求

您可以启动该流程以获得预先授权或例外处理。之后，可能需要您的医生或其授权工作人员提供支持医疗文件。您的医生也可以联系Blue Shield的药房服务部，以代表您请求进行预先授权。

如果您通过传真或邮寄方式提交，请使用下方的Medicare D部分承保申请表。

Medicare D部分参保人承保申请表，英语（PDF，300KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，西班牙语（PDF，331KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，阿拉伯语（PDF，365KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，亚美尼亚语（PDF，395KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，简体中文（PDF，339KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，繁体中文（PDF，435KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，波斯语（PDF，480KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，高棉语（PDF，420KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，韩语（PDF，486KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，俄语（PDF，372KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，他加禄语（PDF，312KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，越南语（PDF，550KB）

通过邮寄方式提交会员直接报销表

报销表必须在您支付服务费用之日起三年内寄达。提交表格并不能保证付款。如果您需要帮助填写DMR表格，请联系您的药剂师，或拨打您Blue Shield会员卡上的电话号码联系客户服务部。如果您使用共付额或折扣卡，我们建议您提交报销请求，以便根据您的计划将您支付的金额计入您的最大自付金额或自付额。

Medicare会员DMR表格，英语（PDF，239KB）
Medicare会员DMR表格，西班牙语（PDF，148KB）

请将填妥的DMR表格邮寄至：
Claims Processing
1606 Ave. Ponce de Leon
San Juan, PR 00909-4830

如果您需要授权一位代表，请在我们的委任代表页面了解操作详情。

提供者表格

请使用此预先授权表（PDF，391KB）通过邮寄方式或传真进行提交。

要提交处方药一览表或层级例外处理请求，请使用以下表格：

非处方药一览表例外处理和数量限制例外处理（PDF，271KB）
层级例外处理（PDF，199KB）

要提交与临终关怀无关之D部分药物的审查请求，请使用以下表格：

临终关怀表格（PDF，286KB）

 电话：（844）935-4977（TTY：711），周一至周五，太平洋标准时间上午8点至下午6点
传真：（844）958-0934

邮寄地址：
Blue Shield of California
Attn: Pharmacy Authorization
3300 Zinfandel Drive
Rancho Cordova, CA 95670

 在线：请登录Provider Connection提交预先授权在线请求。

如果您需要授权一位代表，请在我们的委任代表页面了解操作详情。