Определение объема страхового покрытия

Определение объема страхового покрытия/определение организации — это решение, которое мы принимаем в отношении ваших льгот. Таким решением могут быть вопросы покрытия препарата или суммы, которую вы платите за препарат.

Определение объема страхового покрытия/определение организации также называется «первичным определением».

Вы можете запросить несколько различных видов определения объема страхового покрытия:

• предварительное разрешение;
• решение о возмещении оплаты;
• исключение.

Примечание. Если в аптеке вам откажут в выдаче препаратов согласно указаниям в рецепте, вы получите письменное уведомление, объясняющее, как связаться с нами для получения решения о предоставлении страхового покрытия.

Предварительные разрешения

Вы можете обратиться к нам с просьбой покрыть препарат, включенный в перечень покрываемых препаратов (фармакологический справочник) вашего плана, на который требуется предварительное разрешение, поскольку вы соответствуете правилам предоставления страхового покрытия.

Порядок получения предварительного разрешения

Чтобы запросить предварительное разрешение на приобретение препарата, вам, вашему поставщику медицинских услуг или назначенному представителю необходимо связаться с компанией Blue Shield of California и предоставить клиническую информацию. Если необходимая информация не представлена или она не соответствует критериям предоставления предварительного разрешения, то препарат не будет покрываться страховкой. Подробнее о том, какая клиническая информация может потребоваться, читайте ниже.

Клиническая информация для запроса на предварительное разрешение

Для того чтобы запрос на предварительное разрешение был рассмотрен, врач должен предоставить клиническую информацию, которая может включать, в частности, следующее:

• диагноз или причина(‑ы), по которой вы получаете лечение данным препаратом;
• информация о лабораторных исследованиях (например, уровень липопротеинов низкой плотности для терапии, направленной на коррекцию уровня холестерина, или уровень гемоглобина A1C для лечения диабета); 

или

• специализация вашего врача или информация о том, проходили ли вы обследование у специалиста;
• какое еще лечение было предпринято, было ли оно эффективным, испытывали ли вы побочные эффекты от лечения;

или

• какая доза требуется и какова продолжительность предполагаемого лечения;
• является ли альтернативный непатентованный препарат подходящим для вас с медицинской точки зрения.

Если вы отправляете форму по факсу или почте, воспользуйтесь формой запроса страхового покрытия по Части D программы Medicare, которую можно найти в разделе форм для участников.

 Телефон. Позвоните в отдел обслуживания клиентов по номеру, указанному на вашей идентификационной карте участника Blue Shield. Вас могут попросить указать рабочий телефон или номер факса вашего врача.
 Факс: (844) 958-0934

 Почтовый адрес:
Blue Shield of California
Attn: Pharmacy Authorization
3300 Zinfandel Drive
Rancho Cordova, CA 95670

Исключения

Вы, ваш врач, другое лицо, выписывающее препарат, или назначенный вами представитель можете обратиться к нам с просьбой сделать исключение из наших правил предоставления страхового покрытия. Вы можете запросить несколько типов исключений:

• Вы можете попросить нас покрыть ваш лекарственный препарат, даже если его нет в перечне препаратов вашего плана.
• Вы можете попросить нас отменить ограничения или лимиты покрытия в отношении вашего препарата. Например, мы ограничиваем количество некоторых покрываемых нами лекарств. Если для вашего препарата установлено ограничение по количеству, вы можете попросить нас отменить этот лимит и покрыть большее количество.
• Вы можете попросить нас снизить вашу долю в распределении затрат на препарат. Например, если лекарство относится к уровню не предпочитаемых лекарств, вы можете попросить нас покрыть его с той долей затрат, которая применяется к лекарствам уровня предпочитаемых патентованных или непатентованных лекарств, при условии, что в фармакологическом справочнике есть лекарство, которое лечит ваше заболевание на этом уровне. Это позволит уменьшить сумму, которую вы платите за лекарства.

Примечание. Если мы удовлетворим ваш запрос на покрытие препарата, не входящего в перечень лекарственных препаратов вашего плана, вы не можете просить нас снизить долю в распределении затрат на этот препарат. Также вы не можете просить нас снизить долю в распределении затрат на препараты, которые относятся к уровням предпочтительных непатентованных или специализированных препаратов.

Порядок обращения за исключением

Подача запроса на предоставление исключения по факсу или почте
Если вы запрашиваете исключение из фармакологического справочника или в отношении уровня препарата, ваш врач должен предоставить заключение, подтверждающее обоснованность вашего запроса. Форму запроса на предоставление страхового покрытия по Части D программы Medicare можно найти в разделе форм для участников.

Вы, ваш поставщик медицинских услуг или назначенный представитель также можете связаться с нами напрямую, чтобы запросить исключение.

Как правило, мы одобряем запрос на исключение только в том случае, если альтернативные препараты, включенные в фармакологический справочник плана, препараты более низкого уровня или дополнительные ограничения на использование снизят эффективность лечения вашего заболевания или вызовут у вас неблагоприятные медицинские последствия.

Запрос на оплату

При оплате собственными средствами рецептурного препарата, покрываемого планом аптечного обслуживания, соответствующие требованиям участники Части D программы Medicare могут подать запрос на возмещение расходов. Этот процесс называется прямым возмещением затрат участника (direct member reimbursement, DMR).

Форму DMR можно найти в разделе форм для участников.

Формы для участников

Подайте запрос на предоставление решения по определению объема страхового покрытия онлайн

Вы можете начать этот процесс, чтобы получить  предварительное  разрешение  или запросить исключение. Затем от вашего врача или уполномоченного сотрудника может потребоваться предоставление подтверждающих медицинских документов. Ваш врач также может связаться с аптечной службой Blue Shield, чтобы запросить предварительное разрешение от вашего имени.

Используйте форму запроса на предоставление страхового покрытия по Части D программы Medicare ниже, если вы подаете заявку по факсу или почте.

Форма запроса на предоставление страхового покрытия по Части D программы Medicare для новых участников, английский (PDF-файл, 300 КБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия по Части D программы Medicare для новых участников, испанский (PDF-файл, 331 КБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия по Части D программы Medicare для новых участников, арабский (PDF-файл, 365 КБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия по Части D программы Medicare для новых участников, армянский (PDF-файл, 395 КБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия по Части D программы Medicare для новых участников, китайский (упрощенный) (PDF-файл, 339 КБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия по Части D программы Medicare для новых участников, китайский (традиционный) (PDF-файл, 435 КБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия по Части D программы Medicare для новых участников, фарси (PDF-файл, 480 КБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия по Части D программы Medicare для новых участников, кхмерский (PDF-файл, 420 КБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия по Части D программы Medicare для новых участников, корейский (PDF-файл, 486 КБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия по Части D программы Medicare для новых участников, русский (PDF-файл, 372 КБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия по Части D программы Medicare для новых участников, тагальский (PDF-файл, 312 КБ)
Форма запроса на предоставление страхового покрытия по Части D программы Medicare для новых участников, вьетнамский (PDF-файл, 550 КБ)

Отправьте форму запроса на прямое возмещение затрат участника по почте

Форма запроса на возмещение затрат должна быть получена в течение трех лет с момента оплаты услуг. Подача формы не является гарантией возмещения. Если вам нужна помощь в заполнении формы DMR, обратитесь к своему фармацевту или позвоните в отдел обслуживания клиентов по номеру, указанному на вашей идентификационной карте участника Blue Shield. Если вы воспользовались долей в совместной оплате или дисконтной картой, мы рекомендуем вам подать запрос на возмещение, чтобы сумма, которую вы заплатили, была учтена при расчете максимальной суммы затрат собственных средств или франшизы, в зависимости от вашего плана.

Форма DMR для участников Medicare, английский (PDF-файл, 239 КБ)
Форма DMR для участников Medicare, испанский (PDF-файл, 148 КБ)

Отправьте заполненную форму DMR почтой по адресу:
Claims Processing
1606 Ave. Ponce de Leon
San Juan, PR 00909-4830

Если вам необходимо назначить представителя, узнайте, как это сделать, на странице «Назначение представителя» .

Формы для поставщиков услуг

Используйте эту форму запроса предварительного разрешения (PDF-файл, 391 КБ) для отправки по почте или факсу.

Чтобы отправить запрос на предоставление исключения из фармакологического справочника или в отношении уровня лекарственного препарата, используйте формы ниже:

Исключение для препарата, не включенного в фармакологический справочник, и в отношении ограничения количества(PDF-файл, 271 КБ) 
Исключение в отношении уровня препарата(PDF-файл, 199 КБ)

Чтобы отправить запрос на пересмотр покрытия препаратов Части D, не относящихся к хоспису, воспользуйтесь приведенной ниже формой:

Форма для хосписа (PDF-файл, 286 КБ)

 Телефон: (844) 935-4977 (линия TTY: 711). Звонки принимаются с понедельника по пятницу с 8 a.m. до  6 p.m. по тихоокеанскому стандартному времени (PST).
 Факс: (844) 958-0934.

 Почтовый адрес:
Blue Shield of California
Attn: Pharmacy Authorization
3300 Zinfandel Drive
Rancho Cordova, CA 95670

 Онлайн: Войдите в систему Provider Connection , чтобы подать запрос на получение предварительного разрешения онлайн.

Если вам необходимо назначить представителя, узнайте, как это сделать на странице «Назначение представителя» .