សេចក្តីសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រង

សូមចូលទៅកាន់ទំព័រការកំណត់ការធានារ៉ាប់រង ឆ្នាំ 2025

សេចក្តីសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រង/សេចក្តីសម្រេចរបស់អង្គភាព គឺជាការសម្រេចចិត្តដែលយើងធ្វើឡើងអំពីអត្ថប្រយោជន៍របស់អ្នក។ នេះអាចជាសេចក្តីសម្រេចអំពីរបៀបដែលយើងធានារ៉ាប់រងលើឱសថ ឬចំនួនទឹកប្រាក់ដែលអ្នកត្រូវបង់សម្រាប់ឱសថ។

សេចក្តីសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រង/សេចក្តីសម្រេចរបស់អង្គភាព គេហៅថា "សេចក្តីសម្រេចដំបូង" ផងដែរ។

មានប្រភេទផ្សេងៗគ្នាជាច្រើននៃសេចក្តីសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រង ដែលអ្នកអាចស្នើសុំ៖

• ការអនុញ្ញាតជាមុន
• សេចក្តីសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រងអំពីការទូទាត់ប្រាក់
• ករណីលើកលែង

សូមចំណាំ៖ ប្រសិនបើឱសថស្ថានរបស់អ្នកប្រាប់អ្នកថា ឱសថមានវេជ្ជបញ្ជារបស់អ្នកមិនអាចបើកថ្នាំដូចដែលបានសរសេរក្នុងវេជ្ជបញ្ជាទេនោះ អ្នកនឹងទទួលបានការជូនដំណឹងជាលាយលក្ខណ៍អក្សរដែលពន្យល់អំពីរបៀបទំនាក់ទំនងមកកាន់យើងខ្ញុំ ដើម្បីស្នើសុំសេចក្តីសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រង។

ការអនុញ្ញាតជាមុន

អ្នកប្រហែលជាត្រូវស្នើសុំយើងខ្ញុំឱ្យធានារ៉ាប់រងលើឱសថនៅក្នុងបញ្ជីថ្នាំ ដែល​ទទួលបានការធានារ៉ាប់រង (បញ្ជីឱសថ) នៃគម្រោងរបស់អ្នក ដែលត្រូវការការអនុញ្ញាតជាមុន ដោយសារអ្នកបំពេញតាមច្បាប់ធានារ៉ាប់រង។

តើខ្ញុំស្នើសុំការអនុញ្ញាតជាមុនដោយរបៀបណា?

ដើម្បីស្នើសុំការអនុញ្ញាតជាមុនសម្រាប់ឱសថ អ្នក អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពរបស់អ្នក ឬអ្នកតំណាងដែលទទួលបានការតែងតាំងឲ្យទាក់ទងមកកាន់ Blue Shield of California និងផ្តល់ព័ត៌មានអំពីសុខភាព។ ប្រសិនបើមិនបានដាក់បញ្ជូនព័ត៌មានចាំបាច់ ឬព័ត៌មានមិនបំពេញតាមលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យអំពីការអនុញ្ញាតជាមុន ថ្នាំនឹងអាចមិនមានក្នុងការធានារ៉ាប់រងបានទេ។ ស្វែងយល់បន្ថែមពាក់ព័ន្ធនឹងព័ត៌មានអំពីសុខភាពដែលប្រហែលជាតម្រូវឲ្យមាននៅខាងក្រោម។

ព័ត៌មានអំពីសុខភាពសម្រាប់ការស្នើសុំការអនុញ្ញាតជាមុនរបស់អ្នក

ដើម្បីឱ្យការស្នើសុំការអនុញ្ញាតជាមុនត្រូវបានពិចារណាសម្រាប់ការយល់ព្រម វេជ្ជបណ្ឌិតត្រូវតែផ្តល់ព័ត៌មានអំពីសុខភាពដែលអាចរួមមានជាអាទិ៍ដូចខាងក្រោម៖

• ការធ្វើរោគវិនិច្ឆយ ឬមូលហេតុដែលអ្នកកំពុងទទួលការព្យាបាលដោយឱសថ
• ព័ត៌មានអំពីការធ្វើតេស្តនៅមន្ទីរពិសោធន៍ (ឧទាហរណ៍ កម្រិត LDL សម្រាប់ការព្យាបាលកូលេស្ដេរ៉ូល ឬកម្រិតអេម៉ូក្លូប៊ីន A1C សម្រាប់ការព្យាបាលជំងឺទឹកនោមផ្អែម) 

ឬ

• តាមឯកទេសរបស់វេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នក ឬថាតើអ្នកត្រូវបានវាយតម្លៃដោយវេជ្ជបណ្ឌិតឯកទេសដែរឬទេ
• តើការព្យាបាលផ្សេងទៀតអ្វីខ្លះត្រូវបានសាកល្បង ថាតើវាមានប្រសិទ្ធភាព ឬថាតើអ្នកធ្លាប់មានផលរំខានពីការព្យាបាលដែរឬទេ

ឬ

• តើដូសឱសថកម្រិតណាដែលត្រូវប្រើ ហើយ ការព្យាបាលដែលរំពឹងទុករបស់អ្នកមានរយៈពេលយូរប៉ុនណា
• ថាតើជម្រើសឱសថទូទៅសមស្របតាមវេជ្ជសាស្ត្រសម្រាប់អ្នកដែរឬទេ

ប្រើប្រាស់ ទម្រង់បែបបទស្នើសុំរបស់ Medicare ផ្នែក D ក្នុងផ្នែកទម្រង់បែបបទសមាជិក ប្រសិនបើអ្នកនឹងដាក់បញ្ជូនតាមទូរសារ ឬប្រៃសណីយ៍ ។

 ទូរសព្ទ៖ សូមហៅទូរសព្ទទៅលេខរបស់ផ្នែកសេវាបម្រើអតិថិជនដែលមាននៅលើបណ្ណសម្គាល់សមាជិក Blue Shield របស់អ្នក។ អ្នកអាចនឹងត្រូវបានស្នើសុំឱ្យផ្តល់លេខទូរសព្ទ ឬទូរសារនៃការិយាល័យវេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នក។
 ទូរសារ៖ (844) 958-0934

 ផ្ញើតាមប្រៃសណីយ៍៖
គម្រោង Blue Shield of California
Attn: Pharmacy Authorization
3300 Zinfandel Drive
Rancho Cordova, CA 95670

ករណីលើកលែង

អ្នក វេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នក អ្នកចេញវេជ្ជបញ្ជាផ្សេងទៀត ឬអ្នកតំណាងទទួល​បានការតែងតាំងរបស់អ្នកអាចស្នើសុំឱ្យយើងខ្ញុំបង្កើត ករណីលើកលែង ចំពោះវិធានការធានារ៉ាប់រងរបស់យើង។ អ្នកអាចស្នើសុំ ករណីលើកលែងជាច្រើនប្រភេទ៖

• អ្នកអាចស្នើសុំឱ្យយើងខ្ញុំធានារ៉ាប់រងលើឱសថរបស់អ្នក បើទោះបីជាវាមិនមាននៅក្នុងបញ្ជីឱសថនៃគម្រោងរបស់អ្នកក៏ដោយ។
• អ្នកអាចស្នើសុំឱ្យយើងខ្ញុំលើកលែងការដាក់កំហិតលើការធានារ៉ាប់រង ឬការដាក់កំណត់ឱសថរបស់អ្នក។ ឧទាហរណ៍ យើងដាក់កំណត់បរិមាណលើឱសថជាក់លាក់ដែលយើងធានារ៉ាប់រង។ ប្រសិនបើឱសថរបស់អ្នកមានការដាក់កំណត់បរិមាណ អ្នកអាចស្នើសុំឱ្យយើងខ្ញុំឲ្យលើកលែងការដាក់កំណត់ និងឱ្យធានារ៉ាប់រងថែមទៀត។
• អ្នកអាចស្នើឱ្យយើងខ្ញុំកាត់បន្ថយចំណែកនៃថ្លៃចូលរួមចំណាយ​លើឱសថរបស់អ្នក។ ឧទាហរណ៍ ប្រសិនបើឱសថរបស់អ្នកស្ថិតនៅក្នុងកម្រិតថ្នាក់ឱសថដែលមានតម្លៃថ្លៃ អ្នកអាចស្នើសុំឱ្យយើងខ្ញុំធានារ៉ាប់រងលើចំនួនទឹកប្រាក់នៃចំណែកនៃថ្លៃចូលរួមការចំណាយដែលអនុវត្តចំពោះឱសថនៅកម្រិតឱសថមានម៉ាកយីហោ ឬឱសថទូទៅដែលពេញចិត្ត ដរាបណាមានឱសថក្នុងបញ្ជីឱសថដែលព្យាបាលស្ថានភាពរបស់អ្នកនៅកម្រិតថ្នាក់នេះបាន។ នេះនឹងកាត់បន្ថយចំនួនទឹកប្រាក់ដែលអ្នកបង់សម្រាប់ការឱ្យឱសថរបស់អ្នក។

សូមចំណាំ៖ ប្រសិនបើយើងផ្តល់សំណើរបស់អ្នកដើម្បីធានារ៉ាប់រងឱសថដែលមិនមាននៅក្នុងបញ្ជីឱសថនៃគម្រោងរបស់អ្នក អ្នកមិនអាចស្នើសុំឱ្យយើងខ្ញុំកាត់បន្ថយចំណែកនៃថ្លៃចូលរួមការចំណាយនៃឱសថនោះទេ។ ដូចគ្នានេះផងដែរ អ្នកមិនអាចស្នើសុំឱ្យយើងខ្ញុំកាត់បន្ថយចំណែកនៃថ្លៃចូលរួមការចំណាយសម្រាប់​ឱសថដែលស្ថិតនៅក្នុងកម្រិតថ្នាក់ទូទៅ ឬកម្រិតថ្នាក់ឯកទេសដែលពេញចិត្តនោះទេ។

តើខ្ញុំស្នើសុំការលើកលែងដោយរបៀបណា?

ដាក់ស្នើករណីលើកលែងតាមទូរសារ ឬតាមប្រៃសណីយ៍
ប្រសិនបើអ្នកស្នើសុំបញ្ជីឱសថ ឬករណីលើកលែងកម្រិតថ្នាក់ វេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នកត្រូវតែផ្តល់សេចក្តីថ្លែងការណ៍ដែលគាំទ្រដល់សំណើរបស់អ្នក។ អ្នកនឹងស្វែងរក ទម្រង់បែបបទស្នើសុំការធានារ៉ាប់រងរបស់ Medicare ផ្នែក D នៅក្នុងផ្នែកទម្រង់ពាក្យសមាជិក។

អ្នក អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពរបស់អ្នក ឬអ្នកតំណាងដែលទទួល​បានការតែងតាំងក៏អាចទាក់ទងមកយើងខ្ញុំដោយផ្ទាល់ដើម្បីស្នើសុំករណីលើកលែងផងដែរ។

ជាទូទៅ យើងនឹងយល់ព្រមលើសំណើរបស់អ្នកសម្រាប់តែករណីលើកលែង ប្រសិនបើឱសថផ្សេងទៀតដែលរួមបញ្ចូលនៅក្នុងបញ្ជីឱសថរបស់គម្រោង ឱសថកម្រិតទាប ឬការដាក់កំហិតលើការប្រើប្រាស់បន្ថែមមិនមានប្រសិទ្ធភាពក្នុងការព្យាបាលស្ថានភាពរបស់អ្នកទេ ឬនឹងបណ្តាលឱ្យអ្នកមានផលប៉ះពាល់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រអវិជ្ជមាន។

សំណើសម្រាប់ការទូទាត់ប្រាក់

ក្នុងនាមជាសមាជិក Medicare ផ្នែក D ដែលមានសិទ្ធិទទួលបានការធានារ៉ាប់រង នៅពេលណាដែលអ្នកបង់ប្រាក់ចេញពីហោប៉ៅសម្រាប់វេជ្ជបញ្ជាដែលគម្រោងអត្ថប្រយោជន៍ឱសថស្ថានរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រងនោះ អ្នកអាចដាក់សំណើសុំសំណងបាន។ ដំណើរការនេះត្រូវបានគេហៅថា សំណងសមាជិកដោយផ្ទាល់ ឬ DMR។

អ្នកនឹងស្វែងរក ទម្រង់ពាក្យ DMR នៅក្នុងផ្នែកទម្រង់ពាក្យសមាជិក។

ទម្រង់ពាក្យសមាជិក

ចាប់ផ្តើមសំណើសុំសេចក្តីសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រងតាមអនឡាញ

អ្នកអាច ចាប់ផ្ដើម  ដំណើការ ដើម្បី ទទួលបាន ការអនុញ្ញាត ជាមុន ឬ  ករណីលើកលែង។ វេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នក ឬសមាជិកដែលបានអនុញ្ញាតចំពោះបុគ្គលិករបស់ពួកគេអាចតម្រូវឱ្យផ្តល់ការគាំទ្រដល់ការចងក្រងឯកសារវេជ្ជសាស្រ្ត។ វេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នកក៏អាចទាក់ទងសេវាផ្នែកឱសថស្ថានរបស់ Blue Shield ដើម្បីស្នើសុំការអនុញ្ញាតជាមុនជំនួសឱ្យអ្នក។

ប្រើ ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D ខាងក្រោម ប្រសិនបើអ្នកកំពុងដាក់បញ្ជូនសំណើតាមទូរសារ ឬប្រៃសណីយ៍។

ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រងMedicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ អង់គ្លេស  (PDF, 300 KB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ អេស្ប៉ាញ  (PDF, 331 KB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ  អារ៉ាប់ (PDF, 365 KB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ អាមេនី (PDF, 395 MB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ ចិនសាមញ្ញ (PDF, 339 KB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ ចិនប្រពៃណី (PDF, 435 KB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ ហ្វាស៊ី (PDF, 480 KB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ  ខ្មែរ (PDF, 420 KB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ កូរ៉េ (PDF, 486 KB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ  រុស្ស៊ី (PDF, 372 KB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ  តាហ្កាឡុក (PDF, 312 KB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ  វៀតណាម (PDF, 550 KB)

ដាក់បញ្ជូនទម្រង់បែបបទសំណងសមាជិកដោយផ្ទាល់តាមប្រៃសណីយ៍

ទម្រង់ពាក្យទាមទារសំណងត្រូវតែទទួលបានក្នុងរយៈពេលបីឆ្នាំគិតចាប់ពីថ្ងៃដែលអ្នកបានបង់ថ្លៃសេវា។ ការដាក់បញ្ជូនទម្រង់បែបបទគឺមិនមែនជាការធានានៃការទូទាត់ប្រាក់ទេ។ ប្រសិនបើអ្នកត្រូវការជំនួយក្នុងការបំពេញទម្រង់បែបបទ DMR សូមទាក់ទងមកកាន់ឱសថការីរបស់អ្នក ឬទូរសព្ទទៅកាន់ផ្នែកបម្រើសេវាអតិថិជនតាមលេខដែលនៅលើកាតសម្គាល់សមាជិក Blue Shield របស់អ្នក ។ ប្រសិនបើអ្នកបានប្រើកាតបង់ប្រាក់រួម ឬកាតបញ្ចុះតម្លៃ យើងលើកទឹកចិត្តឱ្យអ្នកដាក់សំណើសុំសំណង ដូច្នេះហើយចំនួនទឹកប្រាក់ដែលអ្នកបានបង់ត្រូវបានអនុវត្តចំពោះការចំណាយចេញពីហោប៉ៅជាអតិបរមារបស់អ្នក ឬប្រាក់កាត់កងអាស្រ័យលើគម្រោងរបស់អ្នក។

ទម្រងបែបបទ DMR សម្រាប់ សមាជិក Medicare ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 239 KB)
ទម្រងបែបបទ DMR សម្រាប់ សមាជិក Medicare ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 148 KB)

ផ្ញើទម្រង់ពាក្យ DMR ដែលបានបំពេញរួចតាមប្រៃសណីយ៍ទៅកាន់៖
Claims Processing
1606 Ave. Ponce de Leon
San Juan, PR 00909-4830

ប្រសិនបើអ្នកត្រូវការអនុញ្ញាតឱ្យសិទ្ធិដល់អ្នកតំណាង សូមស្វែងយល់ពីរបៀបនៅលើទំព័រការ តែងតាំង  អ្នកតំណាងរបស់យើង ។

ទម្រង់ពាក្យអ្នកផ្តល់សេវា

ប្រើប្រាស់ ទម្រង់ពាក្យ អនុញ្ញាត ជាមុន (PDF, 391 KB) ដើម្បីបញ្ជូនតាមប្រៃសណីយ៍ ឬទូរសារ។

ដើម្បីដាក់បញ្ជូនបញ្ជីឱសថ ឬការលើកលែងកម្រិត ប្រើទម្រង់ពាក្យខាងក្រោម៖

ករណីលើកលែង ដែលមិនមានក្នុងបញ្ជីឱសថ និង ករណីលើកលែង ការដាក់កំណត់ លើបរិមាណ(PDF, 271 KB) 
ករណីលើកលែង កម្រិត(PDF, 199 KB)

ដើម្បីដាក់បញ្ជូនសំណើសម្រាប់ការពិនិត្យឡើងវិញលើបញ្ជីឱសថផ្នែក D ដែលមិនទាក់ទងទៅនឹងមន្ទីរពេទ្យថែទាំអ្នកជំងឺដំណាក់កាលចុងក្រោយ ប្រើទម្រង់ពាក្យខាងក្រោម៖

ទម្រង់ពាក្យមន្ទីរពេទ្យថែទាំអ្នកជំងឺដំណាក់កាលចុងក្រោយ (PDF, 286 KB)

 លេខទូរសព្ទ៖ (844) 935-4977 (TTY: 711) ពីថ្ងៃចន្ទ ដល់ថ្ងៃសុក្រ ពីម៉ោង 8 ព្រឹក ដល់ម៉ោង 6 ល្ងាច នៃ PST
 ទូរសារ៖ (844) 958-0934

 ផ្ញើតាមប្រៃសណីយ៍៖
គម្រោង Blue Shield of California
Attn: Pharmacy Authorization
3300 Zinfandel Drive
Rancho Cordova, CA 95670

 អនឡាញ៖ ចូលក្នុង  Provider Connection ដើម្បីដាក់បញ្ជូនសំណើសុំការអនុញ្ញាតជាមុនតាមអនឡាញ។

ប្រសិនបើអ្នកត្រូវការអនុញ្ញាតឱ្យសិទ្ធិដល់អ្នកតំណាង សូមស្វែងយល់ពីរបៀបធ្វើវានៅលើទំព័រការ តែងតាំង  អ្នកតំណាងរបស់យើង ។