تعیین پوشش

تشخیص پوشش/تشخیص سازمانی تصمیمی است که ما در مورد مزایای شما می‌گیریم. این تصمیم ممکن است تصمیمی در مورد نحوه پوشش دارو یا مبلغی باشد که برای دارو پرداخت می‌کنید.

تعیین پوشش/تشخیص سازمانی همچنین به عنوان «تصمیم اولیه» شناخته می‌شود.

چند نوع تعیین پوشش مختلف وجود دارد که می‌توانید درخواست کنید:

• مجوز قبلی (اجازه قبلی)
• تصمیم برای پوشش در مورد پرداخت
• موارد استثناء

لطفا توجه کنید: اگر داروخانه به شما بگوید که نمی‌تواند نسخه شما را مطابق دستور نوشته‌شده ارائه کند، یک اطلاعیه کتبی دریافت خواهید کرد که نحوه تماس با ما برای درخواست تعیین پوشش را توضیح می‌دهد.

مجوزهای قبلی

ممکن است نیاز باشد که شما از ما بخواهید یک دارو از فهرست داروهای تحت پوشش (فهرست دارویی) برنامه درمانی شما را که نیاز به مجوز قبلی دارد، تحت پوشش قرار دهیم، زیرا شما شرایط پوشش را دارید.

من چطور می‌توانم درخواست مجوز قبلی بدهم؟

برای درخواست مجوز قبلی برای یک دارو، شما، ارائه‌دهنده خدمات درمانی یا نماینده تعیین‌شده شما باید با Blue Shield of California تماس بگیرید و اطلاعات بالینی را ارائه کنید. اگر اطلاعات لازم ارسال نشود، یا اطلاعات با معیارهای مجوز قبلی مطابقت نداشته باشد، ممکن است دارو تحت پوشش قرار نگیرد. در زیر، درباره اطلاعات بالینی که ممکن است موردنیاز باشد، بیشتر بدانید.

اطلاعات بالینی برای درخواست مجوز قبلی

برای اینکه درخواست مجوز قبلی بررسی و تأیید شود، پزشک باید اطلاعات بالینی ارائه کند که ممکن است شامل موارد زیر باشد، اما به آنها محدود نمی‌شود:

• تشخیص یا دلیل (دلایلی) که برای آن با دارو تحت درمان هستید
• اطلاعات تست آزمایشگاهی (برای مثال، سطح LDL برای درمان کلسترول یا سطح A1C هموگلوبین برای درمان دیابت) 

یا

• تخصص پزشک شما یا اینکه آیا متخصص شما را ارزیابی کرده است یا خیر
• چه درمان‌های دیگری امتحان شده است، آیا مؤثر بوده‌اند یا خیر، و آیا در اثر آن درمان‌ها عوارض جانبی داشته‌اید

یا

• به چه دوزی نیاز است و  انتظار می‌رود درمان چه مدت طول بکشد
• آیا یک داروی ژنریک جایگزین، از نظر پزشکی برای شما مناسب است

اگر از طریق  فکس یا پست ارسال می‌کنید، از فرم درخواست Medicare بخش D در بخش فرم‌های اعضا استفاده کنید.

 تلفن: با شماره بخش خدمات مشتریان درج‌شده روی کارت شناسایی عضویت Blue Shield خود تماس بگیرید. ممکن است از شما درخواست شود شماره تلفن یا فکس مطب پزشک خود را ارایه کنید.
 فکس: ‎(844) 958-0934

 پست:‎
Blue Shield of California
Attn:‎ ‎Pharmacy Authorization
3300 Zinfandel Drive
Rancho Cordova, CA 95670‎

استثناها

شما، پزشک شما، یک تجویز‌کننده دیگر یا نماینده تعیین‌شده توسط شما، می‌توانید از ما درخواست کنید، در مقررات پوشش‌مان استثنا  قائل شویم. شما می‌توانید چندین نوع استثنا، درخواست کنید:

• شما می‌توانید از ما درخواست کنید که داروی شما را پوشش دهیم، حتی اگر این دارو در فهرست دارویی طرح درمانی ما نباشد.
• شما می‌توانید از ما درخواست کنید که از محدودیت‌های پوشش یا محدودیت‌های تعیین‌شده برای داروی شما صرف‌نظر کنیم. برای مثال، ما برای مقدار بعضی داروهای خاص تحت پوشش خود محدودیت‌هایی داریم. اگر داروی شما مشمول محدودیت مقدار است، شما می‌توانید از ما درخواست کنید از این محدودیت مقدار صرف‌نظر کنیم و مقدار بیشتری را پوشش دهیم.
• شما می‌توانید از ما درخواست کنید سهم هزینه داروی شما را کمتر کنیم. برای مثال، اگر داروی شما در ردیف داروهای غیرترجیحی باشد، می‌توانید از ما درخواست کنید که آن را با سهم هزینه‌ای که برای ردیف داروهای ترجیحی برند یا ژنریک اعمال می‌شود، پوشش دهیم؛ مشروط بر اینکه در این ردیف دارویی، یک دارو در فهرست دارویی طرح بیمه درمانی وجود داشته باشد که بیماری شما را درمان کند. این امر باعث می‌شود مبلغی که برای داروهای خود پرداخت می‌کنید، کاهش یابد.

لطفا توجه کنید: اگر درخواست شما برای پوشش دارویی که در فهرست دارویی طرح بیمه درمانی شما نیست را بپذیریم، نمی‌توانید از ما درخواست کنید سهم هزینه آن دارو را کاهش دهیم. همچنین، شما نمی‌توانید از ما درخواست کنید سهم هزینه داروهایی را که در ردیف ژنریک ترجیحی یا ردیف تخصصی قرار دارند، کاهش دهیم.

چطور می‌توانم درخواست استثنا کنم؟

درخواست استثنا را از طریق فکس یا پست ارسال کنید
اگر درخواست استثنا در فهرست دارویی یا رده‌بندی دارید، پزشک شما باید یک بیانیه در حمایت از درخواست شما ارائه کند. شما می‌توانید فرم درخواست پوشش Medicare بخش D را در بخش فرم‌های اعضا پیدا کنید.

شما، ارائه‌دهنده خدمات سلامت یا نماینده مجاز شما نیز می‌توانید مستقیماً برای درخواست استثنا با ما تماس بگیرید.

به‌طور کلی، ما فقط درخواست شما برای استثنا را در صورتی تأیید می‌کنیم که داروهای جایگزین موجود در فهرست دارویی برنامه، داروی ردیف پایین‌تر یا محدودیت‌های بیشتر در استفاده از دارو، به همان اندازه در درمان بیماری شما مؤثر نباشند یا باعث بروز عوارض پزشکی نامطلوب برای شما شوند.

درخواست پرداخت

شما به‌عنوان یک عضو واجد شرایط Medicare بخش D، هر زمان که بابت نسخه‌ای که تحت پوشش مزیت دارویی برنامه شماست از جیب خود هزینه‌ای پرداخت کنید، می‌توانید درخواست بازپرداخت کنید. این فرایند، بازپرداخت مستقیم به عضو یا DMR نامیده می‌شود.

شما می‌توانید فرم DMR را در بخش فرم‌های اعضا بیابید.

فرم‌های اعضا

آغاز درخواست تعیین پوشش به‌صورت آنلاین

شما می‌توانید این فرآیند را برای دریافت مجوز قبلی یا درخواست استثناء شروع کنید  . سپس پزشک شما یا یکی از کارکنان مجاز او ممکن است لازم باشد مدارک پزشکی پشتیبان را ارائه کنند. پزشک شما همچنین می‌تواند از طرف شما با خدمات داروخانه Blue Shield تماس بگیرد و درخواست مجوز قبلی کند.

اگر از طریق فکس یا پست ارسال می‌کنید، از فرم درخواست پوشش Medicare بخش D در زیر استفاده کنید.

فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، انگلیسی (PDF, 300 KB)
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، اسپانیایی (PDF, 331 KB)
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، عربی (PDF, 365 KB)
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، ارمنی (PDF, 395 KB)
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، چینی ساده شده (PDF, 339 KB)
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، چینی سنتی (PDF, 435 KB)
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، فارسی (PDF, 480 KB)
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، خمر (PDF, 420 KB)
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، کره‌ای (PDF, 486 KB) 
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، روسی (PDF, 372 KB)
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، تاگالوگ (PDF, 312 KB)
فرم درخواست پوشش Medicare بخش D برای ثبت‌نام کنندگان، ویتنامی (PDF, 550 KB)

ارسال فرم بازپرداخت مستقیم عضو از طریق پست

فرم بازپرداخت باید حداکثر ظرف سه سال از تاریخ پرداخت هزینه خدمات دریافت شود. ارسال فُرم به منزله تضمین پرداخت نیست. اگر برای تکمیل فرم DMR به کمک نیاز دارید، لطفا با داروساز یا خدمات مشتریان با شماره روی کارت شناسایی عضویت Blue Shield تماس بگیرید. اگر از اعتبار سهم ثابت یا کارت تخفیف استفاده کرده‌اید، ما شما را تشویق می‌کنیم که درخواست بازپرداخت را ارسال کنید تا مبلغی که پرداخت کردید، بسته به برنامه شما برای حداکثر هزینه پرداخت شده از جیب یا فرانشیز شما اعمال شود.

فرم DMR ویژه اعضای Medicare، انگلیسی (PDF, 239 KB)
فرم DMR ویژه اعضای Medicare، اسپانیایی (PDF, 148 KB)

فرم DMR تکمیل‌شده را به این نشانی پست کنید:‎
Claims Processing
1606 Ave.‎ ‎Ponce de Leon
San Juan, PR 00909-4830‎

اگر نیاز به انتصاب نماینده دارید، در صفحه انتصاب نماینده مجاز روش آن را بیاموزید.

فرم‌های ارائه‌دهندگان

از این فرم اجازه قبلی (PDF, 391 KB) برای ارسال پستی یا فکس استفاده کنید.

برای ارسال درخواست استثنا در ردیف هزینه یا فهرست دارویی، از فرم‌های زیر استفاده کنید:

استثنای خارج از فهرست دارویی و استثنای محدودیت مقدار(PDF, 271 KB) 
استثنای ردیف هزینه (PDF, 199 KB)

برای ارایه درخواست بازبینی ویژه داروهای بخش D غیرمرتبط با مراقبت آسایشگاهی پایانی، از فرم زیر استفاده کنید:

فرم مراقبت آسایشگاهی پایانی (PDF, 286 KB)

 تلفن:  ‎(844) 935-4977  (TTY: 711)‎، دوشنبه تا جمعه، ‎8 a.m.‎ تا ‎6 p.m.‎ به وقت PST
 فکس: ‎(844) 958-0934

 پست:‎
Blue Shield of California
Attn:‎ ‎Pharmacy Authorization
3300 Zinfandel Drive
Rancho Cordova، CA 95670

 آنلاین: برای ارسال آنلاین درخواست اجازه قبلی، وار Provider Connection شوید.

اگر نیاز به انتصاب نماینده دارید، در صفحه انتصاب نماینده مجاز ، روش انجام آن را بیاموزید.