Blue Shield ផ្តល់ជូន

ឯកសារគម្រោង Medicare Advantage Dual Special Needs Plan ឆ្នាំ 2025

All your Blue Shield of California Medicare Advantage Dual Special Needs Plan documents – including the enrollment form, enrollment checklist, language assistance notice, and Medicare Star Ratings – are listed on this page. 

You can use plan documents to help you understand your plan.

  • Evidence of Coverage (EOC) describes in detail the healthcare benefits covered by your plan.
  • Member handbook describes in detail the healthcare benefits covered by your plan.
  • Summary of Benefits (SOB) is a simplified document that outlines your health benefits and coverage. 
  • Annual Notice of Changes (ANOC) is a summary of any changes in the costs and coverage of your plan, effective each January 1.

For information on members and Blue Shield of California’s rights and responsibilities upon disenrollment, please refer to Chapter 10 in your member handbook linked below.

គម្រោង Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) និងគម្រោង Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)

Member handbook

Evidence of Coverage (EOC): 
English (PDF, 5.3 MB) / Español (PDF, 4 MB), Arabic (PDF, 2.8 MB, Armenian (PDF, 5.3 MB), Chinese (Simplified) (PDF, 4.2 MB), Chinese (Traditional) (PDF, 4.7 MB), Farsi (PDF, 4.5 KB), Khmer (PDF, 6.9 MB), Korean (PDF, 6.5 MB), Russian (PDF, 5.4 MB), Tagalog (PDF,  4.1 MB), Vietnamese (PDF, 5.4 MB)

Summary of Benefits (SOB)
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Annual Notice of Changes
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Enrollment form  English
(PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Pre-enrollment checklist
English English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)

Model of Care Evaluation Summary of Findings 
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB)  Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X KB)   Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB)  Tagalog (PDF,  X KB)  Vietnamese (PDF,  X KB)


 

Member Handbook

Evidence of Coverage (EOC): 
English (PDF, 5.3 MB) / Español (PDF, 4 MB), Arabic (PDF, 2.8 MB, Armenian (PDF, 5.3 MB), Chinese (Simplified) (PDF, 4.2 MB), Chinese (Traditional) (PDF, 4.7 MB), Farsi (PDF, 4.5 KB), Khmer (PDF, 6.9 MB), Korean (PDF, 6.5 MB), Russian (PDF, 5.4 MB), Tagalog (PDF,  4.1 MB), Vietnamese (PDF, 5.4 MB)

Summary of Benefits (SOB)
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) 

Annual Notice of Changes
English (PDF, X KB) / Español (PDF, x MB ) 

Pre-enrollment Checklist
English (PDF, X MB  ) / Español (PDF, X MB  ) Arabic (PDF,  X  ) Armenian (PDF,  X  )  Chinese (Simplified) (PDF,  X  ) Chinese (Traditional) (PDF,  X  ) Farsi (PDF,  X  ) Khmer (PDF, X MB)   Korean (PDF,  X  ) Russian (PDF,  X  )  Tagalog (PDF,  X  )  Vietnamese (PDF,  X  )

Model of Care Evaluation Summary of Findings
English (PDF, X MB  ) / Español (PDF, X KB ) Arabic (PDF,  X  ) Armenian (PDF,  X  )  Chinese (Simplified) (PDF,  X  ) Chinese (Traditional) (PDF,  X  ) Farsi (PDF,  X  ) Khmer (PDF, X MB)   Korean (PDF,  X  ) Russian (PDF,  X  )  Tagalog (PDF,  X  )  Vietnamese (PDF,  X  )


 

Member Handbook

Evidence of Coverage (EOC): 
English (PDF, 5.3 MB) / Español (PDF, 4 MB), Arabic (PDF, 2.8 MB, Armenian (PDF, 5.3 MB), Chinese (Simplified) (PDF, 4.2 MB), Chinese (Traditional) (PDF, 4.7 MB), Farsi (PDF, 4.5 KB), Khmer (PDF, 6.9 MB), Korean (PDF, 6.5 MB), Russian (PDF, 5.4 MB), Tagalog (PDF,  4.1 MB), Vietnamese (PDF, 5.4 MB)

Summary of Benefits (SOB)
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB)

Annual Notice of Changes
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB)

Enrollment Form
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB)

Pre-enrollment Checklist
English (PDF, X KB)/ Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB) Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X MB) Korean (PDF,  X KB)Russian (PDF,  X KB) Tagalog (PDF,  X KB) Vietnamese (PDF,  X KB)

Model of Care Evaluation Summary of Findings
English (PDF, X KB) / Español (PDF, X KB) Arabic (PDF,  X KB) Armenian (PDF,  X KB) Chinese (Simplified) (PDF,  X KB) Chinese (Traditional) (PDF,  X KB) Farsi (PDF,  X KB) Khmer (PDF, X MB)  Korean (PDF,  X KB) Russian (PDF,  X KB) Tagalog (PDF,  X KB) Vietnamese (PDF,  X KB)

 


 

សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការមិនរើសអើង សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីជំនួយភាសា និងការវាយតម្លៃជាផ្កាយលើគម្រោង Blue Shield MA-PD

សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការមិនរើសអើងនៃគម្រោងឱសថមានវេជ្ជបញ្ជារបស់ Blue Shield Medicare Advantage
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, X KB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, X KB)   

សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីភាពអាចរកបានសេវាកម្មជំនួយភាសារបស់គម្រោង Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) និងគម្រោង Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) និងសេវាកម្មនិងជំនួយបន្ថែម (សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីភាពអាចរកបាន)
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, X KB)


 

ការវាយតម្លៃជាផ្កាយ* ដោយ Medicare លើគម្រោង Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) និង Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) 
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, X MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, X MB) ភាសាអារ៉ាប់ (PDF,  X KB) ភាសាអាមេនី (PDF,  X KB)  ភាសាចិន (សម័យ) (PDF,  KB) ភាសាចិន (បុរាណ) (PDF,  X KB) ភាសាហ្វាស៊ី (PDF,  X KB) ភាសាខ្មែរ (PDF, X MB)   ភាសាកូរ៉េ (PDF, X KB) ភាសារុស្ស៊ី <(PDF,  X KB)  ភាសាតាហ្កាឡុក (PDF,  XB)  ភាសាវៀតណាម (PDF,  X KB)


 

*ជារៀងរាល់ឆ្នាំ Medicare ធ្វើការវាយតម្លៃគម្រោងដោយផ្អែកលើប្រព័ន្ធវាយតម្លៃលំដាប់ផ្កាយ 5។

សូមមើលបញ្ជី កម្មវិធីរុករកដែលត្រូវគ្នា របស់យើងនៅពេលដែលទាញយក ឬមើលឯកសារជាទម្រង់ PDF។

អ្នកក៏អាចឡុកចូលគណនីអនឡាញរបស់អ្នក ហើយចូលទៅកាន់ផ្នែក Benefits (អត្ថប្រយោជន៍) នៅលើផ្ទាំងគ្រប់គ្រងសមាជិករបស់អ្នក។

ប្រសិនបើអ្នកចង់បានជំនួយក្នុងការស្វែងយល់ស្តីពីឯកសាររបស់អ្នក សូមទូរសព្ទទៅ៖

  • ផ្នែកបម្រើសេវាកម្មអតិថិជនរបស់គម្រោង Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) និង Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) តាមរយៈលេខ (800) 452-4413 (TTY: 711) ពីម៉ោង 8 ព្រឹក ដល់ម៉ោង 8 យប់ ប្រាំពីរថ្ងៃក្នុងមួយសប្តាហ៍។
  • សម្រាប់ជំនួយជាភាសារបស់អ្នក សូមពិនិត្យមើលសេចក្តីជូនដំណឹងអំពីពហុភាសា និងការមិនរើសអើងដែលមានកន្លែងទាញយកនៅលើទំព័រនេះ។

Blue Shield ផ្តល់ជូនគម្រោង Blue Shield TotalDual (HMO D-SNP) ដល់សមាជិកថ្មីនៅក្នុងខោនធី Los Angeles និងខោនធី San Diego។ គម្រោង D-SNP របស់យើងនៅក្នុងខោនធី Merced, Orange, San Bernardino, San Joaquin និងខោនធី Stanislaus បានបិទមិនទទួលយកការចុះឈ្មោះថ្មីទេ។

H2819_24_441A_C
ទំព័រដែលបានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពចុងក្រោយ៖ 10/1/2024

*ច្បាប់ចម្លងឌីជីថល​ឥតគិតថ្លៃ​ដោយគ្មាន​កាតព្វកិច្ច​ត្រូវចុះ​ឈ្មោះ។

† អ្នកប្រឹក្សាយោបល់របស់គម្រោង Blue Shield Medicare អាចរកបាននៅថ្ងៃទី 1 ខែមេសាដល់ថ្ងៃទី 30 ខែកញ្ញា៖ ចាប់ពីម៉ោង 8 ព្រឹកដល់ម៉ោង 8 យប់ នៅរៀងរាល់ថ្ងៃធ្វើការ និងថ្ងៃទី 1 ខែតុលាដល់ថ្ងៃទី 31 ខែមីនា៖ ចាប់ពីម៉ោង 8 ព្រឹក ដល់ម៉ោង 8 យប់ ប្រាំពីរថ្ងៃក្នុងមួយសប្ដាហ៍។

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2024។ រក្សាសិទ្ធិគ្រប់យ៉ាង។

California Physician’s Service DBA Blue Shield of California គឺជាសមាជិកឯករាជ្យរបស់ Blue Shield Association។

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607។

សម្រាប់គម្រោង Blue Shield Medicare Advantage Plan៖ Blue Shield of California គឺជាគម្រោង HMO, HMO D-SNP, PPO និង PDP ដែលមានកិច្ចសន្យាជាមួយ Medicare និងកិច្ចសន្យាជាមួយកម្មវិធី Medicaid រដ្ឋ California។ ការចុះឈ្មោះនៅក្នុង Blue Shield of California អាស្រ័យទៅលើការបន្តកិច្ចសន្យា។

 
 
ក្រុមហ៊ុនគោរពតាមច្បាប់រដ្ឋជាធរមាន និងច្បាប់សិទ្ធិស៊ីវិលសហព័ន្ធ និងមិនរើសអើង បដិសេធចំពោះមនុស្ស ឬប្រព្រឹត្តចំពោះពួកគេខុសៗគ្នាដោយផ្អែកលើពូជសាសន៍ ពណ៌សម្បុរ ដើមកំណើតជាតិសាសន៍ អត្តសញ្ញាណក្រុមជនជាតិដើមភាគតិច ស្ថានភាពវេជ្ជសាស្ត្រ ព័ត៌មានសេនេទិច ពូជពង្ស សាសនា ភេទ ស្ថានភាពអាពាហ៍ពិពាហ៍ យេនឌ័រ អត្តសញ្ញាណយេនឌ័រ ទំនោរផ្លូវភេទ អាយុ ពិការភាពផ្លូវចិត្ត ឬពិការភាពរាងកាយឡើយ។ La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。