សេវាសម្រាប់កម្មវិធីចាត់ចែងវិធីព្យាបាលដោយ​ថ្នាំ

កម្មវិធីគ្រប់គ្រងការព្យាបាលដោយឱសថ (MTM) ត្រូវបានតម្រូវដោយសេវាមជ្ឈមណ្ឌលសម្រាប់សេវា Medicare និង Medicaid (CMS) របស់អ្នកឧបត្ថម្ភ Medicare ផ្នែក D ទាំងអស់។ គោលបំណងនៃកម្មវិធី MTM គឺសម្រាប់ឱសថការី ឬអ្នកមានវិជ្ជាជីវៈផ្នែកសុខភាពផ្សេងទៀត ដើម្បីជួយសមាជិក Medicare ផ្នែក D ដែលមានតម្រូវការសុខភាពស្មុគស្មាញក្នុងការគ្រប់គ្រងឱសថរបស់ពួកគេ។

ឱសថការីដែលមកពីគម្រោង Blue Shield of California ឬអ្នកលក់ដែលបានចុះកិច្ចសន្យារបស់យើង Outcomes^TMនឹងផ្តល់សេវា MTM សម្រាប់សមាជិក ដែលមានសិទ្ធិទទួលបានកម្មវិធីនេះ។ ឱសថការីទាំងនេះ មកពី Outcomes ជាសហគមន៍មូលដ្ឋាន ឬជាផ្នែកមួយនៃ បណ្ដាញអ្នកផ្តល់សេវាជាឱសថការី របស់យើង ហើយនឹងផ្តល់ការពិនិត្យវាយតម្លៃលើឱសថតាមទូរសព្ទ ឬដោយផ្ទាល់ ដើម្បីជួយសមាជិក៖

• យល់ដឹងពីឱសថ និងលក្ខខណ្ឌរបស់ពួកគេ
• កាត់បន្ថយហានិភ័យនៃផលរំខានពីការប្រើប្រាស់ថ្នាំ រួមទាំងប្រតិកម្មរវាងឱសថ
• វាយតម្លៃថាតើមានជម្រើសផ្សេងទៀតដែលមានតម្លៃទាបដែរឬទេ

សិទ្ធិទទួលបានកម្មវិធីការចាត់ចែងវិធីព្យាបាលដោយ​ថ្នាំ Medicare ផ្នែក D

សមាជិកនឹងត្រូវចុះឈ្មោះក្នុងកម្មវិធី (MTM) របស់យើង ប្រសិនបើពួកគេបំពេញតាមក្រុមគោលដៅមួយដូចខាងក្រោម៖

1. កម្រិតអប្បបរមារបស់ CMS ដូចខាងក្រោម (អ្នកទទួលអត្ថប្រយោជន៍ត្រូវតែបំពេញតាមលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យនីមួយៗ) ៖

a. បានធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យរកឃើញថា មានលក្ខខណ្ឌជំងឺរ៉ាំរ៉ៃចំនួនបីដូចខាងក្រោមនេះ៖

• ជំងឺវង្វេងស្មារតី
•  ជំងឺសន្លាក់ឆ្អឹង – ជំងឺសន្លាក់ឆ្អឹង (រួមទាំងជំងឺពុកឆ្អឹង ជំងឺរលាកសន្លាក់ឆ្អឹង និងជំងឺរលាកសន្លាក់ដោយសារប្រព័ន្ធភាពស៊ាំរាងកាយ) 
• ជំងឺខ្សោយបេះដូងរ៉ាំរ៉ៃ (CHF)
• ជំងឺទឹកនោមផ្អែម
• ជំងឺលើសជាតិខ្លាញ់ក្នុងឈាម
• ជំងឺតម្រងនោមដំណាក់កាលចុងក្រោយ (ESRD )
•  វីរុសកង្វះភាពស៊ាំរបស់មនុស្ស/រោគសញ្ញាកង្វះភាពស៊ាំ ដែលមាន (HIV/AIDS)
• ជំងឺលើសឈាម
• សុខភាពផ្លូវចិត្ត (រួមទាំងជំងឺបាក់ទឹកចិត្ត ជំងឺពិការសតិសម្បជញ្ញៈ ជំងឺបាយប៉ូឡា និងស្ថានភាពសុខភាពផ្លូវចិត្តរ៉ាំរ៉ៃ/ពិការផ្សេងទៀត)
• ជំងឺផ្លូវដង្ហើម (រួមទាំងជំងឺហឺត ជំងឺសួតរ៉ាំរ៉ៃ (COPD) និងជំងឺសួតរ៉ាំរ៉ៃផ្សេងទៀត)

b. ទទួលបានឱសថថែទាំផ្នែក D ដែលមានធានារ៉ាប់រងយ៉ាងហោចណាស់ប្រាំបីមុខក្នុងមួយខែ

c. ទំនងជានឹងចំណាយយ៉ាងហោចណាស់ $1,340 ទៅលើថ្លៃឱសថផ្នែក D ប្រចាំឆ្នាំ

2. ត្រូវបានកំណត់ថា ជាអ្នកទទួលអត្ថប្រយោជន៍ដែលមានហានិភ័យ (ARB) ដូចដែលបានកំណត់ នៅផ្នែក 42 CFR § 423.100 ដោយសារការប្រើប្រាស់ថ្នាំបំបាត់ការឈឺចាប់ប្រភេទអូព្យូអ៊ីត និងថ្នាំបំបាត់ការថប់បារម្ភប្រភេទបេនហ្សូឌីយ៉ាហ្សេពីន ដែលអាចកើតមាន ដែលជាប្រភេទថ្នាំមានហានិភ័យខ្ពស់។

ប្រសិនបើអ្នកមានសិទ្ធិទទួលបានកម្មវិធីនេះ អ្នកនឹងទទួលបានលិខិតណែនាំអំពីកម្មវិធី និងរួមបញ្ចូលព័ត៌មានអំពីរបៀបកំណត់ពេលណាត់ជួបជាមួយឱសថការីផងដែរ។ អ្នកក៏អាចទទួលបានការហៅទូរសព្ទដោយស្វ័យប្រវត្តិ ឬដោយផ្ទាល់ពីអ្នកមានវិជ្ជាជីវៈផ្នែកសុខភាពដែលនឹងផ្តល់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីកម្មវិធី MTM ផងដែរ។

អ្នកមិនបាច់ថ្លៃចំណាយបន្ថែមទៀតទេ ហើយអ្នកអាចសម្រេចចិត្តមិនចូលរួមក៏បាន។ ប្រសិនបើអ្នកមិនចង់ ឬមិនអាចចូលរួមបាន សូមទាក់ទងទៅ Blue Shield of California ដើម្បីដកខ្លួនចេញពីកម្មវិធីនេះ។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ យើងសូមណែនាំ ឱ្យអ្នកប្រើប្រាស់អត្ថប្រយោជន៍នៃសេវានេះឱ្យបានពេញលេញ ប្រសិនបើអ្នកបំពេញបានតាមតម្រូវការសិទ្ធិទទួលបានកម្មវិធីនេះ។

សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីកម្មវិធីការចាត់ចែងវិធីព្យាបាលដោយ​ថ្នាំរបស់យើង សូមទូរសព្ទទៅផ្នែកសេវាបម្រើអតិថិជនរបស់ Blue Shield តាមលេខនៅលើបណ្ណសម្គាល់របស់អ្នក។

សេវាសម្រាប់កម្មវិធីចាត់ចែងវិធីព្យាបាលដោយ​ថ្នាំ

កម្មវិធី MTM មានសេវាចំនួនពីរសំខាន់ៗ៖

• ការពិនិត្យមើលឱសថគ្រប់ជ្រុងជ្រោយប្រចាំឆ្នាំ (CMR)
• ការពិនិត្យមើលឱសថគោលដៅ (TMR)

ឱសថការី នឹងធ្វើការដោយផ្ទាល់ជាមួយសមាជិក និងអ្នកផ្តល់សេវាដែលមានសិទ្ធិទទួលបានសេវាដើម្បីជួយធ្វើឱ្យប្រាកដថា សមាជិកទទួលបានអត្ថប្រយោជន៍ច្រើនបំផុតពីឱសថដែលពួកគេប្រើ។

1. ការពិនិត្យមើលឱសថគ្រប់ជ្រុងជ្រោយប្រចាំឆ្នាំ (CMR)

ឱសថការីនឹងមានការពិគ្រោះយោបល់មួយទល់នឹងមួយតាមទូរសព្ទ ឬដោយផ្ទាល់ជាមួយសមាជិកដើម្បីពិនិត្យមើលប្រវត្តិឱសថរបស់ពួកគេ រួមទាំងវេជ្ជបញ្ជា ទំនិញដែលមិនតម្រូវឱ្យមានវេជ្ជបញ្ជា (OTC) និងការព្យាបាលដោយប្រើឱសថជំនួស។

សមាជិករូបនេះនឹងទទួលបានសេចក្តីសង្ខេបជាលាយលក្ខណ៍អក្សរនៃការពិគ្រោះយោបល់នេះជាមួយនឹងការវាយតម្លៃ និងមតិយោបល់ណែនាំដែលពាក់ព័ន្ធ។ ឱសថការីក៏អាចទាក់ទងទៅគ្រូពេទ្យដែលចេញវេជ្ជបញ្ជារបស់សមាជិក ដើម្បីសម្របសម្រួលការថែទាំ ឬណែនាំឱ្យមានការផ្លាស់ប្តូរការព្យាបាលជាដើម។

ឯកសារស្តង់ដាសម្រាប់ចែកអ្នកជំងឺ ជាភាសាអង់គ្លេស(PDF, 287 KB)

ឯកសារស្តង់ដាសម្រាប់ចែកអ្នកជំងឺ ជាភាសាអេស្ប៉ាញ(PDF, 337 KB)

ឯកសារស្តង់ដាសម្រាប់ចែកអ្នកជំងឺ ជាភាសាអារ៉ាប់(PDF, 353 KB)

ឯកសារស្តង់ដាសម្រាប់ចែកអ្នកជំងឺ ជាភាសាអាមេនី (PDF, 256 KB)

ឯកសារស្តង់ដាសម្រាប់ចែកអ្នកជំងឺ ជាភាសាចិនសម័យ(PDF, 454 KB)

ឯកសារស្តង់ដាសម្រាប់ចែកអ្នកជំងឺ ជាភាសាចិនបុរាណ(PDF, 405 KB)

ឯកសារស្តង់ដាសម្រាប់ចែកអ្នកជំងឺ ជាភាសាហ្វាស៊ី(PDF, 262 KB)

ឯកសារស្តង់ដាសម្រាប់ចែកអ្នកជំងឺ ជាភាសាខ្មែរ(PDF, 358 KB)

ឯកសារស្តង់ដាសម្រាប់ចែកអ្នកជំងឺ ជាភាសាកូរ៉េ(PDF, 396 KB)

ឯកសារស្តង់ដាសម្រាប់ចែកអ្នកជំងឺ ជាភាសារុស្ស៊ី(PDF, 410 KB)

ឯកសារស្តង់ដាសម្រាប់ចែកអ្នកជំងឺ ជាភាសាតាកាឡុក(PDF, 310 KB)

ឯកសារស្តង់ដាសម្រាប់ចែកអ្នកជំងឺ ជាភាសាវៀតណាម(PDF, 315 KB)

‎2. ការពិនិត្យមើលឱសថគោលដៅ (TMR)

TMR ដោះស្រាយបញ្ហាឱសថដែលបានកំណត់ជាក់លាក់ ឬវាយតម្លៃថាតើមានបញ្ហាទាក់ទងនឹងឱសថអាចកើតមានដែរឬទេ ហើយនឹងត្រូវធ្វើឡើង សម្រាប់សមាជិកដែលមានសិទ្ធិទទួលបានយ៉ាងហោចណាស់រៀងរាល់ត្រីមាសពេញមួយឆ្នាំ។

ឱសថការីនឹងតាមដានជាមួយសមាជិកតាមតម្រូវការ ហើយអាចទាក់ទងគ្រូពេទ្យដែលចេញវេជ្ជបញ្ជារបស់សមាជិក ឬគ្រូពេទ្យថែទាំបឋម ដើម្បីណែនាំឱ្យមានការផ្លាស់ប្តូរការព្យាបាល។